Комплексный подход к профилактике осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии.
, , .
Расширение показаний к эндоскопическому разрешению холедохолитиаза и увеличение числа папиллосфинктеротомий привело к пониманию небезопасности подобных манипуляций и решению вопросов, связанных с необходимым объемом ЭПСТ.
Так вероятность развития кровотечения при максимальной протяженности разреза может достигать 30%, а риск возникновения ретродуоденальной перфорации - 1,5%. Однако выполнение неадекватно маленького разреза в некоторых случаях сопровождается отеком устья вирсунгового протока, что может явиться причиной развития острого панкреатита.
В отдаленные сроки после ЭПСТ риск рестенозирования БДС возможен у 25% пациентов, которым была выполнена частичная или парциальная ЭПСТ. С другой стороны, у пациентов с максимальной длиной папиллотомии наблюдается наибольшая выраженность дуоденохоледохеального рефлюкса, что связывают с широким зиянием вновь сформированного соустья.
Цель исследования
Изучение непосредственных и отдаленных результатов ЭПСТ выполнялось с целью выбора оптимального объема папиллосфинктеротомии у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.
Материалы и методы исследования
Произведён анализ результатов лечения 363 пациентов, находившихся в клинике общей хирургии СПбГМУ с 2000 по 2012 год. Пациенты были разделены на клинические группы, в основу которых лег способ выполнения ЭПСТ. В первую группу (136 человек) вошли пациенты, которым выполнялась парциальная ЭПСТ с частичным сохранением элементов интрамурального отдела холедоха. Во вторую группу (227 человек) - пациенты, которым было произведено максимально возможное рассечение БДС. Пациентам с крупными конкрементами выполнялась механическая литотрипсия и литоэкстракция. 28 пациентам выполнялась ЭПСТ на фоне текущего острого билиарного панкреатита.
Результаты
Подтекание крови во время ЭПСТ наблюдались у 97 человек (26,7%), причем лишь в 7 случаях (1,9%) потребовалась повторная эндоскопическая остановка кровотечения или неотложная операция. Наибольшее количество кровотечений (86 случаев – 88,6%) возникло при выполнении максимально возможного разреза. В группе больных с неполным рассечением интрамурального отдела холедоха кровотечения встретились лишь у 11 пациентов (11,4%). Острый панкреатит с характерной клинической картиной и повышением уровня амилазы крови развился у 2 пациентов 1-й группы и у 10– 2-й группы. У 10 пациентов была отечная форма панкреатита, а у 1 больного 2-й группы – деструктивная. Литоэкстракция и механическая литотрипсия были применены у 272 пациентов обеих групп. В группе пациентов с частичной ЭПСТ захватить и извлечь камни в просвет 12-пк удалось в 97,5%, в 68 случаях при повторных (этапных) манипуляциях.
В отдаленных результатах при УЗИ в 69,5% 2-ой группы были выявлены признаки аэробилии, что подтвердило предположение о полном разрушении структур запирательного механизма БДС после максимальной папиллосфинктеротомии. В группе пациентов с частичным рассечением сфинктера БДС и клапанных образований интрадуоденального отдела холедоха признаков аэробилии обнаружено не было. При частичной папиллосфинктеротомии клинических и эндоскопических признаков стеноза выявлено также не было.
Выводы:
1. Сочетание эндоскопической папиллосфинктеротомии и механической литотрипсии позволяет добиться хороших результатов и разрешить холедохолитиаз, в том числе и у пациентов, диаметр конкремента которых превышает длину папиллотомного разреза.
2. Выполнение частичной ЭПСТ позволило значительно снизить частоту возникновения кровотечения по сравнению с максимально возможной папиллосфинктеротомией.
3. Объем эндоскопической папиллотомии не оказывает влияние на развитие острого панкреатита в ближайшем периоде после ЭПСТ.
4. Хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном периоде после ЭПСТ были получены у 95% пациентов. Зияние устья холедоха и аэробилия у пациентов с максимальной длиной папиллотомного разреза являются косвенными признаками дуоденобилиарного рефлюкса, не сопровождающегося клинической картиной холангита.
