Опыт эндолюмбального введения меронема при туберкулезном менингоэнцефалите у ВИЧ-инфицированных больных
, ,
ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней
им. АМН Украины», г. Киев, Украина
В Украине проблема туберкулеза имеет особое значение на фоне эпидемии ВИЧ-инфекции и роста его химиорезистентных форм. Анализ причин роста в Украине полирезистентности и мультирезистентности МБТ свидетельствует о том, что в 95 % случаев это обусловлено неправильным лечением больных туберкулезом противотуберкулезными препаратами: неадекватными режимами химиотерапии, назначением низких доз препаратов, прерывистыми кратковременными курсами лечения, монотерапией. Нами так же отмечено, что ВИЧ-инфицированные зачастую сами сознательно нарушают режим приема антимикобактериальных препаратов, что приводит не только к прогрессированию болезни, но и развитию химиорезистентных состояний. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных больных с IV клинической стадией редко туберкулез легких протекает как изолированная патология, наиболее часто он сочетается с поражением нервной системы, лимфатических узлов, другими оппортунистическими инфекциями, сепсисом, что требует проведения сложной комбинированной терапии, с ориентацией на препараты, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер. По нашему мнению, с целью повышения терапевтической эффективности стандартной терапии (H+R+A+E), профилактики устойчивости МБТ, повышения концентрации антибактериальных препаратов в спинномозговой жидкости (СМЖ), лечения тяжелой сопутствующей патологии (сепсиса) возможно применение как резервного препарата меронема, в том числе и с эндолюмбальным введением. Антимикобактериальная активность меронема была доказана исследованиями проведенными in vitro, которые показали, что минимальная ингибирующая концентрация препарата в отношении Mycobacterium tuberculosis H37Rv, составляет 12,5 мкг/мл (, и соавт., 2007).
Целью настоящего исследования было изучение эффективности и безопасности парентерального и эндолюмбального применения меронема у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезным менингоэнцефалитом (ТМЭ).
Под наблюдением находилось 6 пациентов с диагнозом: ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия. Из них у 4-х больных диагностирован ТМЭ-т в сочетании с туберкулезом легких (у 2-х – МБТ+), по одному случаю - ТМЭ в сочетании с туберкулезом легких, плевры и ТМЭ в сочетании с туберкулезом легких, плевры, лимфатических узлов, селезенки (МБТ+). Дополнительно у 3-х пациентов из крови были выделены патогенные бактерии (S. aureus, Enerobacterioceae), что дало основание дополнительно диагностировать сепсис.
Все пациенты поступили в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания (средний балл по шкале Глазго 8 баллов), признаками отека-набухания головного мозга, грубой базальной и стволовой очаговой неврологической симптоматикой. В крови у всех пациентов определялся лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В СМЖ — резкое повышение давления (480±50 мм. вод. ст.), плеоцитоз (в среднем 310±10 клеток), преимущественно лимфоцитарного характера (в среднем > 75%), гипорахия (в среднем 1,3±0,3 ммоль/л), повышение уровня белка до 1,1±05 г/л, положительные глобулиновые пробы. С момента поступления всем пациентам была назначена комплексная антимикобактериальная терапия, включающая H 0,6+ R0,6+A1,0+E1,2+меронем 6,0 (в течение 3-4-х недель). Параллельно всем пациентам проводили 2–3 раза в неделю программированные диагностические и ликворокоррегирующие люмбальные пункции с введением 100 мг меронема (предварительно разведенного), дезинтоксикационную, антифунгальную, органопротекторную терапии. Эффективность лечения оценивалась по динамике регрессии патологических симптомов, частоте остаточных явлений, динамике ликворологических показателей. Критерием отмены эндолюмбальной терапии было стойкое снижение лимфоцитарного цитоза менее 30 клеток в мкл.
У большинства пациентов на фоне проведения комбинированной и эндолюмбальной антимикобактериальной терапии отмечалась быстрая клинико-лабораторная динамика. В среднем уже на 5±1,3 день терапии у 4-х пациентов наблюдалось стабильное повышение уровня сознания (до уровня оглушения), стойкая тенденция к нормализации температуры тела, уменьшению выраженности общемозгового, интоксикационного синдрома. Менингеальные симптомы регрессировали в среднем на 14±1,4 день лечения, очаговая неврологическая симптоматика частично — на 22±3,2 день терапии. В показателях СМЖ уже через день после первого эндолюмбального введения меронема наблюдалось снижение плеоцитоза более чем в 2,5–3 раза по сравнению с первоначальными значениями. Параллельно с нормализацией клеточных реакций СМЖ наблюдалась стабилизация биохимических показателей. Стойкая тенденция санации ликвора у 5 больных была достигнута уже на 15–18 день лечения (в среднем после 5 эндолюмбального введения), только в одном случае на 21±3,2 день терапии.
Эндолюмбальную терапию пациенты переносили удовлетворительно, только у 2 больных после первого введения меронема наблюдался транзиторный церебротоксический эффект, который проявлялся в виде кратковременного усиления общемозговой симптоматики, без нарастания очаговой. Данное состояние быстро купировалось в течение суток на фоне дезинтоксикационой терапии и прекращения дальнейшего эндолюмбального введения препарата.
После успешного проведения первой фазы лечения всем пациентам меронем был заменен на один из препаратов фторхинолонового ряда.
Таким образом, можно сделать вывод, что включение меронема (с эндолюмбальным введением) в схемы стандартной антимикобактериальной терапии ВИЧ-инфицированных пациентов позволило быстро санировать ликвор, за счет повышения интратекальной концентрации противотуберкулезного препарата; повысить вероятность выживаемости больных, даже в случаях тяжелых, генерализованных форм туберкулеза в сочетании с сепсисом.
