Специальная номинация: «Год истории 2012»

Всероссийский телевизионный конкурс «ТЭФИ-РЕГИОН»2012

Специальная номинация: «Год истории 2012»

(Приложение )

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Название работы
Сведения об эфире	Носитель	Хронометраж
дата первого показа в период с 01.07.11 г. по 30.06.12 г. «____»____________20___г.	DVD_____________ шт.	____ч____мин.____сек.

Представляющая организация (название для каталога)

Должность, фамилия, имя и отчество руководителя

Почтовый адрес (с указанием индекса, округа, области, края и т. д.)

Канал-вещатель (название для каталога)

Должность, фамилия, имя и отчество руководителя

Почтовый адрес (с указанием индекса, округа, области, края и т. д.)

Производитель программы (название для каталога)

Должность, фамилия, имя и отчество руководителя

Почтовый адрес (с указанием индекса, округа, области, края и т. д.)

Контактное лицо (ФИО)
Номер рабочего телефона	Номер мобильного телефона	E-mail

Аннотация. Краткое (не более 50 слов) содержание программы (без собственной оценки работы).

Дополнительно аннотация должна быть предоставлена в электронном виде (CD-R, файлы с расширением - *.doc, *.txt)

Настоящим подтверждаем передачу прав Фонду «Академия Российского телевидения»

на размещение представленной нами программы в интернете на портале «ТЭФИ» и использование фрагментов представленной программы в специальных передачах, посвященных конкурсу «ТЭФИ–Регион»,

учебных целей и в телевизионной трансляции Торжественной Церемонии вручения телевизионной премии «ТЭФИ-Регион» 2012.

Правильность указанных в настоящей заявке сведений подтверждаю:

Руководитель организации ______________________ ____________________________

подпись расшифровка подписи

М. П. « ____ » _______________ 2012 г.

Заполненная заявка является единственным документом для включения работ в список конкурсантов.

Заполняется печатными буквами на каждую отдельную программу.

Электронную версию бланка заявки вы можете получить на нашем сайте: www. *****