Памятка застрахованному

Под крылом сильной компании

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ

Программа «ДЕТСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ»

I.  Предусмотрена для следующей категории застрахованных:

II. 

№	Категория лиц	Форма оздоровления, вид компенсаций	Территория	Ограничение стоимости[1], руб.	Периодичность
2	Члены семей погибшего:
2.1	Дети погибшего до 14 лет
Детский оздоровительный лагерь3	РФ	30 000	Ежегодно, до конца срока страхования

ПОРЯДОК ОБСЛУЖИВАНИЯ по программе

Представитель застрахованного ребенка подает заявку на приобретение путевки в детский оздоровительный лагерь не позднее 45 дней до даты заезда по Форме №1. Застрахованные направляются страховщиком только в те учреждения детского отдыха,, которые имеют свободные для размещения места в желаемые сроки заезда. Предварительное согласование сроков заезда и длительности пребывания, количества мест, категории номера и других особенностей размещения предсавитель застрахованного ребенка проводит с представителем по телефону, электронной почте, при личной встрече в офисе в г. Черемушки (в часы присутствия сотрудника Росгосстраха). При превышении стоимости путевки суммы 30 000 руб., застрахованный информирует представителя о согласии/несогласии доплаты. В случае, если застрахованный согласен доплатить разницу стоимости путевки, оформляется индивидуальный договор страхования на сумму доплаты. Индивидуальный договор и квитанцию на доплату застрахованный получает от представителя . Всю необходимую для размещения в детском оздоровительном лагере документацию представитель застрахованного ребенка получает от представителя . Перенос сроков заезда возможен с уведомлением в срок за 30 дней до заезда. В случае своевременного досрочного информирования о невозможности заезда застрахованного лица по уважительным причинам в срок за 30 дней до заезда, заезд аннулируется, стоимость путевки восстанавливается в резервном фонде страхователя. При самостоятельном приобретении путевок в детский оздоровительный лагерь, представитель застрахованного ребенка передает представителю Заявление на компенсацию личных средств по Форме №3 (разделы А и Б) с приложением всех указанных в Форме №3 документов.

Представитель :

эл. почта: *****@***RU

Прием в пгт Черёмушки в офисе Общественной приемной по адресу:

г. Саяногорск, пгт. Черемушки, дом 15,  , телефон (390

График работы:

Понедельник с 14.00 ч. до 19.00 ч.

Пятница с 14.00 ч. до 19.00 ч.

Офис в г. Саяногорске:

г. Саяногорск, Советский м-н,33

График работы:

Вторник – четверг с 8.00 ч. до 17.00 ч. (перерыв с 12.00 ч. до 13.00 ч.)

,

моб. тел. 8 960 

Дополнительно информируем, что по вопросам, касающимся программы страхования, Вы можете обратиться по телефону круглосуточного медико-диспетчерского пульта 8 11 (звонок по России бесплатный) к дежурному сотруднику или к администратору договора Хайретдиновой Наталии по электронной почте *****@ или по телефону 8 11, добавочный (в рабочее время).

www. *****

Форма № 1.

ЗАЯВКА НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ/ДЕТСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ

В Филиал по г. Москве и Московской области

ФИО
Дата рождения
Паспортные данные (клиента/ответственного за ребенка)
Данные св-ва о рождении (для ребенка)
Адрес прописки
Контактный телефон/ адрес эл. почты
Название санатория/детского оздоровительного лагеря
Тип размещения
Даты пребывания в санатории/детском оздоровительном лагере
Рекомендуемый тип санатория, климатическая полоса, сезон пребывания (из мед. заключения)

С противопоказаниями для санаторно-курортного лечения, необходимостью предъявления медицинских документов установленного образца при заселении ознакомлен.

«___»___________20 _ г. Подпись_____________________________/____________

(подпись клиента/ ответственного лица для ребенка) ФИО

Форма № 3.

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Филиал по г. Москве и Московской области

на компенсацию личных средств на получение медицинских услуг и покупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения

Я ____________________________________________________________________________

ФИО полностью

Дата рождения ___________________ года

Номер полиса ____________________________________________________,

срок действия с «___»__________20__ г. по «___» __________20__ г.

Компания ________________________________________________________

Прошу Вас оплатить мои расходы в размере __________ рублей _______ копеек, ______________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Связанные с (нужное подчеркнуть):

А. Приобретением путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения

Б. Проездом к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению

В. Приобретением лекарственных препаратов

Г. Приобретением абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных объектов

_____________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

А. Приобретение путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Копия лицензии на санаторно-курортное/ реабилитационно-восстановительное лечение или на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения
Справка ф. N 070/у-04 "Справка для получения путевки"
Медицинская справка по форме № 000/у или № 000/у для пребывания ребенка в детском оздоровительном учреждении
Обратный талон (корешок) путевки
Эпикриз
Платежные документы строгой отчетности (кассовый чек, квитанция), подтверждающие произведенные затраты

Б. Проезд к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Билеты на ж/д транспорт или авиабилеты (если билет электронный, обязательно предоставление посадочного талона)
Документ, подтверждающий оплату трансфера «ж/д станция (аэропорт) – санаторий» с указанием даты, маршрута, стоимости

В. Приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов или изделий медицинского назначения по рецепту врача.*

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Выписка из амб. карты (истории болезни) с назначением препарата, заверенная подписью врача и печатью ЛПУ
Чек и товарный чек с наименованием препарата, его количеством и ценой

*оплачиваются лекарственные средства и изделия медицинского назначения стоимостью свыше 500 руб. (одно наименование, курсовое лечение).

Г. Приобретение абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных центров

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Документ, подтверждающий приобретение абонемента в ФОЦ
Копия лицензии ФОЦ на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения

Услуги оплачивались наличными_______________________________________________

указать да или нет

Паспорт серия_______№____________выдан____________________________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Телефоны (с указанием кода города/населенного пункта):______________________________________________________________________

E-mail:________________________________________________________________________

Выплату прошу произвести безналичным путем на

Р/с (банка)_____________________________________________________________________

БИК (банка)________________, к/с (банка)___________________________________________

Наименование и место расположения банка_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН (банка)__________________________КПП(банка)___________________ОКПО(банка)______________

Назначение платежа_________________________________________________________________

(УКАЗАТЬ свой лицевой счет, карточный счет, иное назначение платежа по требованию банка-ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!)

«___»___________20 _ г. Подпись_____________________________/____________

(подпись клиента/ ответственного лица для ребенка) ФИО

[1] С учетом налога на доходы физических лиц, в расчете на 1 чел. Для указанных размеров с 2011 года предусмотрена ежегодная индексация в соответствии с прогнозом Минэкономразвития РФ.

[1] Оплачивается фактическая стоимость проезда в размере не более 20 000 руб./год.