Методические указания по освоению практических навыков в фтизиопульмонологии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ОСВОЕНИЮ

ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

ВО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

Для специальности:

060101-Лечебное дело

НАЛЬЧИК 2008

УДК616.-002.5

ББК 55.4

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой инфекционных болезней

Дагестанской государственной медицинской академии

Составители: СабанчиеваЖ. Х., ,

Методические указания по освоению практических навыков в фтизиопульмонологии (к самостоятельной работе студентов, субординаторов, интернов).-Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2008.-28с.

Издание содержит перечень практических навыков и умений в клинике фтизиопульмонологии и их описание.

Издание предназначено для самостоятельной работе студентов, субординаторов, интернов обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано РИС университета

С-12

УДК616.-002.5

ББК 55.4

Кабардино-Балкарский государственный университет, 2008

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Обследование больного туберкулезом необходимо проводить в следующей последовательности:

1.  Обязательный диагностический минимум, включающий – расспрос, общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, флюорографию, анализ крови, мочи, мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), ЭКГ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

2.  Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям и требуют специальный аппаратуры – томография легких и средостения, проведение белково-гемотуберкулиновых проб, иммунологических тестов (выявление специфических противотуберкулезных антител в сыворотке крови), биохимических исследований протеинограммы, исследование фибриногена, кальция крови, щелочной и кислой фосфатаз и т. д., проведение бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография).

3.  В сложных диагностических случаях используют пункционную биопсию, диагностическую операцию, ангиопульмонографию и другие более трудоемкие исследования, помогающие уточнению диагноза.

Наиболее частыми причинами ошибок во врачебной диагностике туберкулеза является неполный сбор анамнеза, недостаточно полное обследование больного. Должны настораживать врача симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, субфебрильная температура тела, похудание, повышенная раздражительность, потливость и др. Но возможно и отсутствие жалоб, несмотря на наличие активного туберкулезного процесса.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

1.  Наличие контактов с туберкулезными больными людьми, животными, длительность контакта.

2.  Характер профессии больного в настоящем и прошлом, профессиональные вредности (пылевые, гипертермия, переохлаждение, работа в животноводстве и прочие).

3.  Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: злоупотребление табаком, алкоголем, гиперинсоляция, наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительная стероидная терапия, пребывание в заключении, ХНЗЛ и другие.

4.  Выявление в анамнезе заболеваний, причиной которых обычно является туберкулез, золотуха в детстве, узловая эритема, длительное заболевание глаз, ушей (специфический отит), сухой или экссудативный плеврит, затяжные гиппоподобные заболевания, длительный кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, температура, поты.

5.  Отставание в физическом развитии у ребенка или подростка, запоздалое появление менструаций, бесплодие.

6.  Сроки проведения вакцинации, ревакцинации, характер чувствительности к туберкулезу, сроки прохождения флюорографии в прошлом и их результаты.

Приступая к объективному обследованию больного, необходимо помнить, что туберкулез – заболевание всего организма, и может проявиться как общими, так и местными симптомами и, крови того, у больного туберкулезом может быть и любое другое сопутствующее заболевание. Поэтому при обследовании больного надо обратить внимание на все органы и системы организма, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы исследования.

При объективном обследовании больного туберкулезом можно встретить: туберкулиды кожи, узловатую эритему, периферический лимфаденит, симптом Поттенджера-Воробьева (ригидность и болезненность плечевых мышц), ассиметрию при уплощение грудной клетки, кровохарканье, сухость и участки гиперпигментации кожи, гипотонию (присущие хронической надпочечниковой недостаточности), свойственным больным хроническим туберкулезом. Использование метода перкуссии и аускультации при легком покашливании больного повышает возможность выслушивания влажных хрипов в легких.

Трудности своевременной диагностики туберкулеза увеличиваются при неполном обследовании больных, отсутствии флюорографических, рентгенологических исследований, 2-3-х кратных исследований мокроты на МБТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Выявление МБТ в исследуемом материале является важным звеном в диагностике туберкулеза. С этой целью может быть исследована мокрота больного туберкулезом. При отсутствии мокроты берут на исследование промывные воды бронхов, у детей младшего возраста, которые часто заглатывают мокроту исследуют промывные воды желудка. Для выявления МБТ можно исследовать плевральную жидкость при плеврите, спинномозговую жидкость при менингите, мочу – при подозрении на туберкулез мочевыводящих путей, пунктат из лимфоузла или из натечника и т. д, т. е. исследуемым материалом может быть любая биологическая жидкость, где предполагается патологический процесс.

СБОР МОКРОТЫ – мокрота должна быть собрана в чистую баночку или карманную плевательницу, которую надо держать закрытой. Для исследования достаточно 2-3 плевка. Лучшие результаты дают исследования полусуточной мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ - при отсутствии мокроты, позволяют получить секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. После предварительного смазывания корня языка 1 % раствором дикаина ил 5 % раствором кокаина, путем смазывания ватным тампоном кончика языка (для пробы чувствительности), грушевидные ямки с обеих сторон, внутреннюю поверхность надгортанника и истинные голосовые связки. Для хорошей анестезии, во время вдоха, в трахею вводят 15-20 мл физиологического раствора в 2-3 приема, гортанным шприцем. При введении жидкости в трахею у больного с кашлем выделяется пенистая слизь, обычно содержащая комочки мокроты. Этот материал собирают в стерильную баночку для исследования.

ПОМЫВНЫЕ ВОДЫ ЖЕЛУДКА берут натощак утром. Последний прием пищи должен быть накануне до 9 часов вечера, т. е. за 12 часов до взятия промывных вод желудка. За 2-3 дня до исследования должны быть исключены молочные продукты и жирная, трудно перевариваемая пища, которые могут содержать кислотоустойчивые сапрофиты.

Для получения промывных вод желудка больному дают выпить стакан (200 мл) дистиллированной воды, затем вводят желудочный зонд и берут содержимое желудка, опустив другой конец зонда в чистую, специально обработанную для флотации, бутылочку и в стерильную бутылку для посева.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИИ – провоцируют отделение мокроты. Для этой цели используют портативный переносной ингалятор типа АИ-1, в корпус которого заливают дистиллированную воду и затем 15 % раствора поваренной соли в 1 % растворе питьевой соды. На одну ингаляцию можно употребить 30-60 мл предлагаемого раствора, предварительно подогретого до 45 град. Температура регулируется вмонтированным в распылитель электронагревателем. Ингаляцию прерывают при появлении у больного кашля. Для раздражающих ингаляций применяются и другие растворы: 5 мл – 10 % раствора поваренной соли, 1 мл химопсина и 20 капель солутана или один раствор 10 % хлорида натрия. Ингаляцию проводить в течение 10-15 минут.

С целью выявления МБТ используют методы бактериоскопию, бактериологический метод (посевы на питательные среды), и биологический метод, каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки, поэтому рекомендуется использовать, по возможности, одновременно все методы в клинической практике.

СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преимуществом метода посева на питательные среды является возможность выделить МБТ при скудном бактериовыделении, определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность и вирулентность.

Материал для исследования необходимо брать до начала химиотерапии. Следует проводить не менее трех посевов с интервалом в сутки. При скудном бактериовыделении и у больных, уже принимавших химиотерапию, исследуют суточную мокроту.

При необходимости хранения материала и его транспортировки более 3-х суток рекомендуется добавлять консервант – 10 % глицерин на стерильной дистиллированной воде или вместе глицерина добавляют равный объем 10 % р-ра трехзамещенного сульфата натрия.

Патологический материал для уничтожения сопутствующей микрофлоры обрабатывают 2-3 % раствором серной кислоты (в равном количестве, объеме) или щелочью – 10 % раствором трехзамещенного натрия фосфата 15-20 мин. и центрифугируют. Осадок засевают на плотные яичные среды Левенштейн-Йенсена или Гельберга.

Применяют также посевы на жидкие питательные среды – кровяные, полусинтетические.

ПРОВЕДЕНИЕ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ

Показания: - выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ

Для проведения внутрикожной пробы Манту необходимо иметь:

1. Бикс размером 18х14 см со стерильными ватными шариками.

2.Туберкулин (ППД-Л) в стандартном разведении – 2 т. е. в 0,1 мл.

3. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с

тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

4. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.

5. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.

6. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.

7. Иглы инъекционные № 000 для извлечения туберкулина из флакона.

8. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

Ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70˚С этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производится одной постоянной иглой, которая вместе со вскрытой ампулой сохраняется в асептических условиях не более двух часов. Набирают 0,2 мл (т. е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу № 000 туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 ˚С этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не мене 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию. При постановке пробы Манту реакцию считают:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией. Умеренно положительные внутрикожные пробы могут длительно сохраняться у лиц, переболевших туберкулезом и у инфицированных лиц.

ПРИМЕНЕНИЕ ВАКЦИНЫ БЦЖ (СУХОЙ)

Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого цвета. Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1,0-0,1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата.

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привито, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу.

Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным детям на 4-7 день жизни. Ревакцинации подлежат здоровые дети подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющих отрицательную реакцию Манту с 2 т. е. ППД-Л (реакция считается отрицательной при полном отсутствии папулы и гиперемии или при наличии уколочной реакции – 1 мм. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Ревакцинация проводится в возрасте:

6-7 лет учащиеся 1-х классов

11-12 лет учащиеся 5-х классов

16-17 лет учащиеся 10-х классов

Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5-7 лет до 30 летнего возраста (в 22-23 года и 27-30 лет).

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ И ДОЗИРОВКА

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг содержащейся в 0,1 мл разведенной вакцины. Вакцину БЦЖ хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В этой же комнате проводят разведение и забор вакцины в шприц (индивидуальный для каждого ребенка).

Необходимый инструментарий

1.  Бикс для стерильных ватных шариков – 1 шт.

2.  Шприцы 2-5 граммовые для разведения вакцины – 3-5 шт.

3.  Шприцы однограммовые одноразовые с делением в 0,1 мл для проведения реакции Манту и отдельно для введения вакцины БЦЖ.

4.  Иглы № 000 короткие для внутрикожного введения.

5.  Иглы инъекционные № 000 для разведения вакцины 3-5 шт.

6.  Пинцеты анатомические длиной 15 см – 2 шт.

7.  Напильник для вскрытия ампул.

8.  Линейка миллиметровая прозрачная длиной 100 мм из пластмассы.

9.  Емкости стеклянные, эмалированные в 0,5 – 1 л для уничтожения остатков вакцины в дезинфицирующем растворе.

10.  Дезинфицирующий раствор – 5 % раствор хлорамина.

Ампулу с вакциной тщательно просматривают, обращая внимание на: целостность ампулы, отсутствие трещин, наличие этикетки, номер и серии вакцины, срок годности вакцины. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку 0,1 мл. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 °С спиртом. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин. У новорожденных папула бывает меньше (5-6мм). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

Реакция на месте введения вакцины БЦЖ развивается у новорожденных через 4-6 недель. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз. Такие реакции считаются нормальными и подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре. Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Проведение вакцинации, ревакцинации и наблюдение за детьми, подростками и взрослыми осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети (род. домов, дет. садов, школ, педиатрических кабинетов) специально обученные технике р. Манту и прививки в противотуберкулезном диспансере.

Через 1, 3, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула, корочки, рубчик, пигментации и т. д.). Эти сведения, а также дата введения вакцины, серия, контрольный номер вакцины, институт – изготовитель и доза введенной вакцины должны быть у детей и подростков, из детских учреждений, зарегистрированы в учетных формах № 63 и в истории развития ребенка, у взрослых в индивидуальной карте амбулаторного больного и в журнале учета профилактических прививок (уч. форма № 64).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ:

1. Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).

2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5. ВИЧ-инфекция у матери.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

Вакцина БЦЖ-М - применяется для внутрикожного введения с целью щадящей активной специфической профилактики туберкулеза. Вакцину БЦЖ-М вводят внутрикожно, в дозе 0,025 мг в 0,1 мм разведенной вакцины в 0,9% изотонического раствора. Для получения дозы 0,025 мг БЦЖ-М в 0,1 мл в ампулу с сухой вакциной вводят 2 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой г и более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.

2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) - детей с массой г и более перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Проводится с целью предупредить заболевание туберкулезом:

1.  Лица, неинфицированные и инфицированные, находящиеся в контакте с больным туберкулезом - бактериовыделителем – два раза в год по 2 месяца (март, апрель, октябрь, ноябрь) принимают фтивазид 30 мг на кг веса в сутки или 1,5 гр. В сутки взрослые.

2.  Детям и подросткам с впервые положительно туберкулиновой пробой («вираж») – проводится однократно в течение 3-4 месяцев фтивазид – 30 мг на кг.

3.  Лицам с остаточными изменениями после перенесенного туберкулезного процесса, при наличии обострения какого-либо сопутствующего заболевания, ослабляющего организм, проводится в течение трех месяцев тубазидом 0,6 гр. В сутки для взрослого и 10 мг на кг веса в сутки детям и подросткам.

4.  Индивидуально решается вопрос о проведении химипрофилактики у детей, инфицированных МБТ, но больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и при необходимости длительной стероидной терапии.

Инфицированным (более года) детям и подросткам с нарастанием туберкулиновой чувствительности до гиперрергической

ТЕХНИКА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Показания:

1. Удаление воздуха, жидкости из плевральной полости (при пневмотораксе, выпотном плеврите).

2. Введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс для лечения туберкулеза легких).

Инструментарий: Длинные иглы (210 см) среднего калибра (более 1мм в диаметре) с острым срезом и канюли к ним, тонкие короткие иглы, шприцы емкостью 2-5 мл 10-20 мл и более крупные (Жане), эластичные резиновые трубки, подходящие к канюлям, крововостанавливающие зажимы без зубков, отсасывающие аппараты (электронасос, пневмотораксный аппарат). Проводящий манипуляцию готовится как к операции: обрабатывает руки, надевает стерильную маску, после производства анестезии-перчатки.

Техника: Пункцию выполняют в процедурном кабинете, либо перевязочном. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгенологически и физикально по верхнему краю тупости.

Если состояние больного позволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункций кладут на голову или противоположное плечо больного. Максимально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в седьмом – восьмом межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полностью эвакуировать жидкость, при более низком реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии 0,5 % р-ром новокаина, межреберья соответственно будущему проколу нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край ребра и по нему точно над ребром, по его краю, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы, коротким движением прокалывают иглой с надетой на нее резиновой трубкой (переходник), зажатой зажимом (для герметизма, препятствия вхождения воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как «проваливание» иглы. После этого к наружному концу резиновой трубки присоединяют (для герметизма и с этой стороны нужна канюля) шприц, снять зажим с трубки и осторожно потянуть поршень на себя. Перед снятием шприца на переходник снова надевают зажим для сохранения герметизма плевральной полости. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединяют трубку к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Это следует делать постепенно, плавно, согласуя с состоянием больного.

Во избежание стремительного опорожнения плевральной полости и связанного с этим смещением средостения нельзя допускать чрезмерного разрежения в системе (для этого достаточно частично пережать трубку, ведущую к банке отсоса) одномоментно удалить не более 1-1,5 экссудата (впрочем последнее решается учетом состояния больного.

Закончив извлечение экссудата, в плевральную полость вводят назначенный препарат, проколов резиновую трубку вблизи канюли. Затем быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой.

Каким бы хорошим ни представлялось состояние больного после пункции, его отправляют в палату на каталке. Неуспешность пункции может быть обусловлена наличием спаек, осумкованием выпота, закупоркой иглы фибрином. При попадании иглы выше экссудата надо, не вынимая, изменить направление ее конца, глубину проникновении в плевральную полость.

Осложнения: прокол паренхимы легкого (в шприц поступает несколько капель крови), ранения межреберных сосудов, внутрибрюшных органов. К тяжелым осложнениям относится эмболия, если игла вошла в крупный сосуд и через нее нагнетается воздух.

МЕТОДИКА КОЛЛАССОТЕРАПИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость через иглу, с целью поджатия больного легкого.

Показания:

1. Инфильтративный, очаговый или кавернозный туберкулез легких в фазе распада при отсутствии признаков закрытия каверны после 2-3 месяцев антибактериального лечения.

2. Легочное кровотечение при вышеуказанных формах туберкулеза.

Техника проведения: Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные по принципу сосудов, в нашей стране наиболее популярен аппарат Качкачева, который позволяет вводить газ в плевральную полость дозировано. Имеющимся в аппарате манометром определяют давление в плевральной полости и нахождение иглы в полости плевры, в легочной ткани или кровеносном сосуде, что позволяет избежать осложнений при введении газа. Место прокола выбирают над нормальными участками легкого вдали от каверн или подплеврально расположенных очагов. Первичный прокол проводят в четвертом ил пятом межреберье у верхнего края ребра. Для этого больного укладывают на здоровый бок, рука больного со стороны прокола должна быть поднята и согнута в локте над головой.

Иглу, соединенную резиновой трубкой с пневмотораксным аппаратом, берут в правую руку, как писчее перо, и вкалывают плавным нажимом в ткани грудной клетки. Рука врача ощущает при проколе два препятствия: первое в момент прокола кожи и второе при проколе париетальной плевры, при этом манометр должен показывать отчетливо отрицательное давление с колебаниями при вдохе и выдохе в 2-4 см. Затем открывают кран газометра и вводят газ в плевральную полость. Обычно, если нет спаек в плевральной полости, введение газа проходит безболезненно для больного. В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропущенный через ватные стерильные фильтры. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250-350 см3 газа.

На следующий день проводят рентгенологическое обследование для контроля отсутствия спаек. В течение первых 10-15 дней инсуфляции газа проводят с интервалом в 2-3 дня до образования выраженного газового пузыря, затем газ вводят через 5-7 дней, стремясь создать оптимальный коллапс легкого. Эффективность искусственного пневмоторакса устанавливается через 4-6 недель, иногда через 8-12 недель после его наложения. Критерием оптимального коллапса легкого является компрессия пораженных участков легкого, определяемая рентгенологически, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры, улучшение аппетита, сна, общего самочувствия больного, закрытие каверны, и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения искусственного пневмоторакса в сочетании с химиотерапией не превышает одного года. Прекращение искусственного пневмоторакса путем удлинения интервалов между инсуфляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.

Осложнения:

1. Газовая эмболия при попадании газа в кровеносный сосуд;

2. Разрыв спаек с перфорацией каверны.

Пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость, что поднимая диафрагму, поджимает нижние отделы легкого.

Показания: 1. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких и в отдельных случаях при нижне-долевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе инфильтрации;

2. Кровохарканье, легочное кровотечение;

3. При лекарственной устойчивости МБТ;

4. Непереносимость АБП.

Противопоказания:

1.  При острых и хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости;

2.  Перенесенные операции на органах брюшной полости.

Техника проведения: Местом введения является нижний левый квадрат от пупка живота, отступая на три поперечных пальца ниже и к наружи от пупка, используя аппарат для искусственного пневмоторакса. Показатель манометра отражает поступление воздуха колебания при вдохе и выдохе от слабоположительных до отрицательных (от - 4 до +2).

Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400-600 мл газа при каждой инсуфляции до 600-800 мл, индивидуально в зависимости от объема брюшной полости и быстроты всасывания газа. Первые 3-4 инсуфляции газа проводят через 2-3 дня, заем через 5-7 дней. Длительность пневмоперитонеума в сочетании с химиопрепаратами не превышает одного года.

МЕТОДОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Выявление туберкулеза методом флюорографии

Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.

Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования.

Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста. Министерством здравоохранения и социального развития РФ определены следующие контингенты населения, подлежащие обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез под контролем СЭС:

1.  Работники детских и подростковых учреждений, связанных с обслуживанием детей и подростков (в возрасте до 18 лет).

2.  Работники пищевых предприятий и общественного питания.

3.  Работники аптек и фармацевтических предприятий.

4.  Работники лечебно-профилактических учреждений.

5.  Работники сферы обслуживания (работники парикмахерских, бань, гостиниц, плавательных бассейнов, кондукторов, водители такси, проводники железнодорожных вагонов и др.)

6.  Студенты ВУЗов, колледжей и обслуживающий их персонал.

7.  Работники и служащие, занятые на работах с вредными условиями: с вдыханием паров и газа, пыли, работники химической промышленности, водители, механизаторы сельского хозяйства и прочие.

8.  Лица, подлежащие призыву в армию.

9.  Обязательной флюорографии подвергаются лица из окружения беременной женщины (особенно семья).

Обязательной флюорографическое исследование органов грудной клетки проводят лицам, впервые обратившимся в поликлинику в текущем году, в том числе лицам, обратившимся для оформления медицинской документации, устройства на работу или к узким специалистам, а также всем, поступающим на стационарное лечение.

Группы повышенного риска заболевания туберкулезом

Выделены следующие группы повышенного риска заболевания туберкулезом, которые должны проходить ежегодно флюорографическое исследование, а по показаниям и 2 раза в год:

1.  Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Частота развития туберкулеза у этих больных в 10-11 раз выше, чем у остального населения. Все больные с ХНЗЛ не реже 1 раз в год должны обследоваться в противотуберкулезном диспансере и не менее 3 раз в год исследовать мокроту на МБТ.

2.  К группе риска относятся и лица с затяжным течением острой пневмонии, с рецидивирующими респираторными заболеваниями, лица, перенесшие экссудативный плеврит.

3.  У лиц, перенесших обширные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции, реактивация туберкулеза связана с понижением сопротивляемости организма, вызванной стрессовой ситуацией.

4.  У больных гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 11-12 % случаев отмечается развитие туберкулеза легких и возрастает частота по мере увеличения давности заболевания.

5.  Больные сахарным диабетом в 3-5 раз чаще заболевают туберкулезом, чем здоровое население, особенно страдающие тяжелой формой или средней тяжести сахарным диабетом.

6.  Гиперрергическая чувствительность к туберкулину обычно указывает на скрытую туберкулезную инфекцию, которая при неблагоприятных условиях может привести к развитию активного туберкулеза.

7.  Длительная кортикостероидная терапия, обладая иммунодепрессивным эффектом может привести к развитию активного туберкулеза. Таким лицам необходимы не только регулярное флюорографическое исследование, но и химиопрофилактика.

8.  Выявление туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, также связано со снижением иммунологической резистентности. Часто среди них выявляются больные с запущенными формами туберкулеза.

9.  Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом составляют практически здоровые лица, имеющие в легких различные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.

10.  Лица, находящиеся в контакте с туберкулезным больным (семейный, профессиональный и проч.), в том числе и животноводы.

11.  Резистентность к туберкулезу снижают некоторые физиологические состояния – подростковый и климактерический период, беременность, лактация. После родов через 4 недели необходима флюорография.

На всех лиц входящих в группы риска заболевания туберкулезом, по которой осуществляется контроль за регулярностью прохождения флюорографии.

Знание терапевтами групп риска, умение их формировать, правильно обследовать и активно направлять их в противотуберкулезный диспансер является залогом своевременного выявления больных туберкулезом среди различных групп населения.

Флюорография – рентгенологический способ выявления скрыто протекающего заболевания у человека и используется как метод отбора при обследовании здоровых людей.

Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких. Рентгенографические снимки являются важным объективным документом, позволяющим проводить сравнительное наблюдение в динамике при установлении диагноза и лечения больного.

Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т. д.

Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т. д.

При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Такая единообразная система позволяет отразить все изменения, меньше риска пропустить те или иные изменения. Прежде всего, указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:

1.  Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.

2.  Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

3.  Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.

4.  Симметричность легочных полей.

5.  Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.

При туберкулезе различают следующие рентгенологические синдромы:

1.  Синдром поражения корня легких и внутригрудных лимфоузлов.

2.  Синдром диссеминации.

3.  Синдром полости.

4.  Синдром круглой тени.

5.  Синдром затемнения –ограниченного, тотального, субтотального.

6.  Синдром просветления – ограниченного, обширного.

Указывая тот или иной синдром, предлагаются сходные заболевания для дифференциации.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. Своевременность, раннее начало лечения

2. Комплексное лечение

3. Длительное лечение – у впервые выявленных больных от 6-9 до 12-14 мес.

4. Этапность лечения – курс интенсивной терапии проводится в стационаре, его длительность определяется сроками прекращения бактериовыделения, закрытия полости распада.

Второй закрепляющий этап лечения до окончания курса лечения проводится в условиях санатория и затем амбулаторно.

5. Непрерывность лечения. Непрерывное, бессистемное и кратковременное лечение, оказывается одинаково неэффективным как при свежих, так и при хронических формах туберкулеза.

Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т. е. включать:

А) этиотропное лечение – воздействие антибактериальными препаратами на микобактерии туберкулеза, подавляя их рост, размножение.

Б) патогенетическое лечение – это противоспалительные средства (нестероидные и по показаниям стероидные), десенсибилизирующее лечение (антигистаминные – хлористый кальций, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и проч.)

В) общеукрепляющее – это высококалорийная диета, богатая белками, витаминами, режим дневного и ночного сна, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, гигиена тела и души, закаливающие процедуры.

К патогенетическим средствам относят также – иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин и др.), средства, уменьшающие формирование грубой соединительной ткани, фиброза в легких (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза, спленин, алоэ и др.), средства, обладающие антиоксидантным действием и также подавляющие образования грубого фиброза (альфа-токоферол, тиосульфат натрия и др.) в сочетании с коллапсотерапевтическим, хирургическим лечением по показаниям.

Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинические формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема антибактериальных препаратов, длительности основного курса лечения и др.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

- Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

-Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:

4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

5. Режим химиотерапии комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом. Сб. науч. труд./М-во Здравоохранения РСФСР, Проблемно-научный центр «Фтизиопульмонология», под ред. .-М. МНИИТ, 199с.

2.  Василева : Учебное пособие.–М.: Медицина, 1990.-206с.

3.  Перельман . М: Медицина, 1996.-335 с.

4.  Приказ № 000 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» МЗ РФ.

5.  Фрейдович комбинированное лечение туберкулеза. - М.: «Триада-Х», 1999.-87с.

6.  Помельцев диагностика туберкулеза легких. - М., «Медицина», 399с.

7.  Современные аспекты эндопатогенетической терапии туберкулеза. - М.: Моск. НИИ туберкулеза, 1990.-137 с.