ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА
розничной продажи алкогольной продукции
(заполняется на каждый объект)
Вид (тип), наименование объекта ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(магазин, ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная и др.)
Адрес объекта (населенный пункт, район, автономный округ, область, улица, N здания, сооружения и т. д.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Специализация объекта _________________________________________________________________
(розничная торговля, общественное питание)
Занимаемая площадь объекта: _____________кв. м,
в том числе по данным технического паспорта торговое помещение составляет ______ кв. м; складское помещение составляет _______ кв. м
Режим работы объекта _________________________________________________________________
Подтверждаю: объект, заявленный к лицензированию, не находится:
- в детских, образовательных, медицинских организациях, на объектах спорта, на прилегающих к ним территориях;
- в организациях культуры, за исключением розничной продажи алкогольной продукции, осуществляемой при оказании услуг общественного питания;
- всех видах общественного транспорта (транспорта общего пользования) городского и пригородного сообщения, на остановочных пунктах его движения (в том числе на станциях метрополитена), на автозаправочных станциях;
- на оптовых и розничных рынках, на вокзалах, в аэропортах, в иных местах массового скопления граждан и местах нахождения источников повышенной опасности, определенных органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные ограничения действуют также на прилегающих к таким местам территориях;
- на объектах военного назначения и на прилегающих к ним территориях;
- в нестационарных торговых объектах;
Сведения о прилегающей территории:
(в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 01.01.2001 N 23-оз "О порядке определения органами местного самоуправления прилегающих территорий, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта более 15 процентов объема готовой продукции")
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Документ подтверждающий стационарность объекта
_______________________________________________________________________
(указать данные документа: наименование, дата и номер документа о приемке в эксплуатацию законченных строительством объектов, и (или) технического паспорта, и (или) свидетельства о государственной регистрации права на объект, его дату, номер, серию)
Контактный телефон/факс: _____________________________________________
_________________________ _____________ ________________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации)
М. П.
