ПРИЛОЖЕНИЕ

к приказу министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ____________ 2011 года № _____

Талон статистического учёта* (форма)

Клиент _________________________________________________________________

(ФИО)

Персональный код клиента _______________________________

ДАТА заключения договора или дополнительного соглашения

Доход (среднедушевой доход),

условия оплаты

Сумма оплаты оказанных за месяц

социальных услуг, всего (гарант./доп.)

Степень нуждаемости,

кол-во баллов**

Перечень оказанных гарантированных услуг***

Количество оказанных гарантированных услуг, с учётом кратности, в месяц

Время, затраченное на оказание гарантированных услуг в месяц (мин)

Перечень оказанных дополнительных услуг***

Количество оказанных дополнительных услуг в месяц

Время, затраченное на оказание дополнительных услуг в месяц

(мин)

Количество оказанных социальных услуг в месяц ВСЕГО

Время, затраченное на оказание социальных услуг в месяц (мин)

ВСЕГО

ИТОГО:

*заполняется заведующей отделением социального обслуживания на дому и храниться у данной заведующей

** - заполняется на клиентов, степень нуждаемости которых установлена с 01.11.2009

***указывается шифр в соответствии с перечнем услуг в действующих тарифах