На правах рукописи
УДК: 616.62-003.7:616.61/62]-089
РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ И ЕЁ МЕСТО В ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА
14.00.40 – Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится « » ………..200 г. в …часов на заседании Диссертационного совета
Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Росздрава
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. по адресу Москва, Нахимовский просп.,.
Автореферат разослан « » ………………2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
ГОУ ВПО ММА им.
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным урологическим заболеванием, больные уролитиазом составляют 30-40 % контингента урологических стационаров, а общая заболеваемость населения составляет не менее 3 % [, , 2004]. При этом до 50% приходится на больных, страдающих мочекаменной болезнью с локализацией камней в мочеточниках [ 2006]. Чаще при этом страдают люди молодого и наиболее трудоспособного возраста, что диктует необходимость выбора оптимального плана терапии камней мочеточников, предусматривающего своевременное восстановление уродинамики с целью предупреждения развития осложнений.
В последние десятилетия происходит интенсивное внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических способов лечения камней мочеточников. Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями: снижение травматичности вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. Однако, несмотря на внедрение таких методов как ДУВЛ, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная пункционная нефроуретеролитолапаксия, в настоящее время применяется консервативное лечение и открытые оперативные методы, хотя показания к ним значительно сократились.
Одной из новых оперативных методик в урологической практике является ретроперитонеоскопический доступ. Однако применение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии как метода, альтернативного открытой уретеролитотомии, изучено недостаточно. Это делает актуальным проведение дальнейших исследований с целью определения его места в лечении уретеролитиаза.
Цель исследования:
улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью с использованием метода ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при лечении конкрементов мочеточника.
2. Провести сравнительный анализ интраоперационных результатов лечения больных с камнями мочеточников с использованием традиционной уретеролитотомии и ретроперитонеоскопического способа.
3. Оценить результаты лечения больных уретеролитиазом с использованием традиционной и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.
4. Определить показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.
5. Оценить значение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в хирургическом лечении уретеролитиаза.
Научная новизна.
Определены показания к методу ретроперитонеоскопической уретеролитотомии с учетом всех имеющихся методов лечения уретеролитиаза на современном этапе и выработана оптимальная тактика применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в лечении камней мочеточника.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия выполнялась с соблюдением оптимальных условий проведения ретроперитонеоскопических манипуляций, учитывая геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.
На клиническом материале оценена эффективность и проведен сравнительный анализ уретеролитотомии, выполненной открытым и ретроперитонеоскопическим способом.
Практическая значимость.
В клиническую практику внедрена ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия как новый самостоятельный полноправный метод лечения уретеролитиаза.
Определены показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии на современном этапе, а также доказано преимущество данной методики, в сравнении с открытой операцией.
В результате проведенного исследования предложена оптимальная тактика использования ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в плановом лечении больных с крупными и средних размеров конкрементами верхней и средней трети мочеточника, что позволяет провести санацию мочеточника в более короткие сроки при меньшей частоте осложнений, значительно сокращает реабилитационный период и улучшает качество жизни пациента.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является оптимальным оперативным методом лечения длительно стоящих «на месте» крупных конкрементов верхней и средней трети мочеточника высокой плотности, вызывающих выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы почки.
2. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой традиционной уретеролитотомии. Преимущества ретроперитонеоскопической методики перед традиционной уретеролитотомией:
- малая травматичность операционного доступа;
- минимальное нарушение целостности тканей забрюшинного пространства и мочеточника;
- косметический эффект, отсутствие послеоперационных грыж;
- меньшая частота послеоперационных осложнений, быстрая клиническая и трудовая реабилитация.
Внедрение в практику.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия внедрена в клиническую практику урологического отделения больницы ЦКБ ГА города Москвы.
Работа выполнена на клинической базе кафедры эндоскопической урологии (заведующий кафедрой - д. м.н., профессор ) ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (ректор – академик РАМН, профессор ).
Личное участие в разработке проблемы.
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журналом клинических исследований 73 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором (73 экз.), историями болезни пациентов с уретеролитиазом (73 экз.), отчетом о проведении исследования.
Исследования проведены аспирантом самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с уретеролитиазом. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Росздрава и кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», протокол от « 29 » сентября 2008 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 105 отечественных и 71 иностранный источник, иллюстрирована 8 таблицами, 35 рисунками и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования.
В основу работы положены данные обследования и лечения пациентов, страдающих мочекаменной болезнью с локализацией конкрементов в верхней и средней трети мочеточника, находившихся в урологических клиниках (больница ЦКБ ГА, больница ЦКБ №1 ) кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава». В рамках поставленных цели и задач нами проведено обследование и лечение 73 пациентов (в том числе 25 ретроспективно) за период с 2005 по 2008 гг.
Основную группу исследования составили 31 пациент (ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия): мужчин было%), женщин 9 (29%), группу сравнения составило 42 больных (открытая уретеролитотомия): мужчин%), женщин%). Все пациенты находились в возрасте от 16 до 76 лет, средний возраст больных в основной группе составил 50,1 ± 20,9 лет, в контрольной - 48,9 ± 27,2 лет.
Из 31 пациента основной группы,7%) были госпитализированы в стационар в экстренном и,3%) – в плановом порядке. В контрольной группе из 42 больных поступили в стационар экстренно,1%), в плановом порядке -,9%).
Экстренность госпитализации пациентов основной группы была обусловлена развитием острого обструктивного пиелонефрита у 6 (50%), обострением пиелонефрита на фоне ХПН у 1 (8,3%) и почечной коликой у 5 (41,7%) больных. В контрольной группе острый пиелонефрит имел место в 9 (56,2%) наблюдениях, обострение пиелонефрита на фоне ХПН у 1 (6,2%) и почечная колика у 6 (37,6%) больных.
При выяснении жалоб и сборе анамнеза особое внимание уделяли уточнению начала заболевания, динамике симптоматики на догоспитальном этапе, предшествующим оперативным вмешательствам на почках и мочевыводящих путях.
Наличие мочекаменной болезни в анамнезе (от 2 месяцев до 23 лет) было отмечено у,1%) пациентов основной группы и у,5%) пациентов контрольной группы, при этом предположительная длительность пребывания конкремента в мочеточнике составила более восьми недель. У других пациентов заболевание выявлено впервые на догоспитальном этапе и (или) в стационаре.
Предшествующее оперативное лечение в анамнезе на почках и мочевыводящих путях наблюдалось у 7 пациентов основной группы: у 4 больных ранее выполнялась ДУВЛ конкремента мочеточника без эффекта, у одного больного - традиционная уретеролитотомия и у двух больных - КУЛТ без эффекта. В контрольной группе в анамнезе у одного пациента имела место цистолитотомия.
При сравнении исследуемых групп больных значимых различий в клинической симптоматике уретеролитиаза, а также в длительности анамнестических данных нами не получено (p > 0,05).
Всем пациентам проводилось обследование по единой методике, включающей физикальное обследование, рутинные лабораторные методы исследования, а также ультразвуковое сканирование и обзорную урографию. По показаниям проводилась также экскреторная урография, компьютерная томография.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия выполнялась нами у шести пациентов на втором этапе оперативного лечения после предварительных попыток ДУВЛ (при конкрементах 5-10 мм) или КУЛТ (при конкрементах > 10 мм), оказавшихся неудачными. В связи с этим с целью выработки оптимальной тактики применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии мы выделили 2 размера камней: камни средних размеров (5-10 мм) и крупные камни (10 мм и более).
В зависимости от локализации и размеров конкрементов пациенты в основной и контрольной группах распределились следующим образом (таблица №1):
Таблица 1
Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от размеров и локализации конкрементов мочеточника.
Размеры конкрементов, мм | Локализация конкрементов | |||
Верхняя треть мочеточника | Средняя треть мочеточника | |||
Основная группа | Контрольная группа | Основная группа | Контрольная группа | |
5-10 мм | 6(19%) | 8(19%) | 5(16%) | 12(29%) |
> 10 мм | 11(36%) | 12(29%) | 9(29%) | 10(23%) |
Всего больных с данной локализацией конкрементов | 17(55%) | 20(48%) | 14(45%) | 22(52%) |
На основании ультразвукового метода исследования и экскреторной урографии у обследованных пациентов были выделены 3 степени нарушения уродинамики мочевых путей (по классификации (1998г.)):
· при I степени проходимость мочевых путей нормальная с отсутствием или незначительной дилятацией лоханки и мочеточника;
· при II степени отмечается расширение лоханки, мочеточника и незначительная дилятация чашек;
· при III степени наблюдается дилятация всей чашечно-лоханочной системы и изменение ее нормальной конфигурации.
Распределение пациентов по степени нарушения уродинамики в основной и контрольной группах представлено в таблице №2.
Таблица 2
Распределение пациентов по степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей.
Степень нарушения уродинамики | Количество пациентов основной группы (n= 31) | Количество пациентов контрольной группы (n= 42) | ||
Абсолютное количество | Процентное соотношение (%) | Абсолютное количество | Процентное соотношение (%) | |
I степень | 3 | 10 | 6 | 14 |
II степень | 12 | 38 | 11 | 26 |
III степень | 16 | 52 | 25 | 60 |
Всего пациентов | 31 | 100 | 42 | 100 |
В зависимости от плотности конкрементов мочеточника пациенты в основной и контрольной группах распределились следующим образом (таблица №3):
Таблица 3
Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от плотности конкрементов мочеточника по данным КТ, СКТ, МСКТ.
Сравниваемые группы | Плотность конкрементов по шкале Хаунсфилда (HU) | ||
Низкой плотности (400-800 НU) | Средней плотности ( НU) | Высокой плотности (>1200 HU) | |
Основная группа (n= 31) | 2 (6,5%) | 13 (41,9%) | 16 (51,6%) |
Контрольная группа (n= 12) | 1 (8,3%) | 5 (41,7%) | 6 (50%) |
Всего больных с конкрементами данной плотности (n= 43) | 3 (7%) | 18 (41,9%) | 22 (51,1%) |
Таким образом, необходимо отметить, что у пациентов обеих групп в подавляющем большинстве случаев имели место конкременты мочеточника средней или высокой плотности по шкале Хаунсфилда.
Как видно из приведенных выше данных, исследуемые нами группы больных с конкрементами мочеточника были сопоставимы по возрасту, уровню локализации, размерам, плотности конкремента, степени дилятации ЧЛС почки, по частоте и характеру осложнений уретеролитиаза. Различия сравниваемых групп по этим показателям статистически недостоверны (p > 0,05).
Для статистической обработки использовали программные средства пакетов «Excel» и «STATCALK» на персональном компьютере Pentium IV.
Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных. С этой целью определяли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра, среднюю ошибку (m), а также среднее квадратическое отклонение (σ).
Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями использовали критерий достоверности Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Достоверность полученных результатов оценивали при помощи критерия Фишера, если хотя бы один из показателей был меньше 4, а общее число наблюдений меньше 30.
2. Методика ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.
Ретроперитонеоскопическое вмешательство выполняли с использованием стандартного набора инструментов для осуществления лапароскопических вмешательств: 5-ти и 10-ти мм троакары, зажимы, эндоскопические ножницы, иглодержатели, ретракторы производства компаний «Wolf» (Германия), «Storz» (Германия).
В процессе выполнения люмбоскопических вмешательств мы убедились в том, что важное значение для создания адекватного ретроперитонеума имеет положение больного на операционном столе в латеропозиции, что значительно увеличивает переднезадний размер потенциального ретроперитонеального пространства, а также снимает напряжение с париетальной брюшины за счёт «гравитационой ретракции» органов брюшной полости (рис. 1).
Рис. 1. Положение больной на столе для ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.
При этом достаточную для манипуляций полость в ретроперитонеальной клетчатке удается создать при минимальных цифрах давления инсуфлируемого газа.
При выполнении ретроперитонеоскопической уретеролитотомии нами учитывались также оптимальные условия проведения ретроперитонеоскопических манипуляций, выработанные в клинико-анатомическом исследовании (2006 г.), то есть геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.
При выполнении ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у двоих пациентов в положении на боку без валика мы отметили трудности в поиске и мобилизации мочеточника, что связано с некоторым увеличением расстояния от почки до подмышечных линий. 29 больных оперированы в латеропозиции с подложенным валиком, при этом почка разворачивается латеральным краем к области введения троакаров, располагаясь ближе всего к задней подмышечной линии, что, по нашему мнению, улучшает условия выполнения манипуляций.
Мы в своей практике перешли к простой и не требующей дополнительного инструментария методике формирования ретроперитонеальной полости, которая предусматривает создание направленной полости с помощью тубуса лапароскопа при стандартной инсуфляции. В результате, под постоянным визуальным контролем создается минимальная полость в забрюшинном пространстве, достаточная для начала выполнения оперативного приема.
Методика заключается в следующем: положение больного на здоровом боку с валиком и опущенным ножным концом операционного стола. В максимально верхней точке, ниже XII ребра, обычно по задней подмышечной линии или несколько кзади (в проекции четырёхугольника Лесгафта - Грюнфельда), производили разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1 см. (рис. 2).
Рис. 2. Анатомические ориентиры зоны установки первого троакара.
Иглой Вереша через разрез кожи и апоневроза преодолевали мышечный слой. При этом инструмент как бы "проваливается" в забрюшинное пространство. Производили инсуфляцию СО2 в объеме 500 мл. В забрюшинное пространство вводили 10-и мм троакар для лапароскопа. Тубусом лапароскопа создавали первичную ретроперитонеальную полость. Цель создания этой полости не столько визуализировать зону основного оперативного приема, сколько создать условия для установки инструментальных троакаров. Под визуальным контролем отслаивали париетальную брюшину с прилежащей жировой клетчаткой при медленной инсуфляции газа (4-6 л/мин) при заданном давлении инсуфлятора 8-10 мм Hg.
После создания первичной полости под визуальным контролем устанавливали рабочие троакары: 10-и мм троакары в одиннадцатом межреберье по средней подмышечной линии и в десятом межреберье по передней, после чего лапароскоп перемещали в троакар, установленный по средней подмышечной линии.
Для осуществления оперативного пособия в области верхней и средней трети мочеточника нами у девятнадцати больных (61,3%) использована схема установки троакаров по линии люмботомического разреза, предложенная D. D.Gaur (1997г.) и явившаяся оптимальной при доступе к верхней и средней трети мочеточника, в том числе в зоне пересечения с подвздошными сосудами.
В,7%) случаях нам пришлось вводить дополнительно 5-и мм троакар для ретрактора, в качестве которого мы использовали аспиратор, который вводили максимально медиально, что позволило не только осуществить ретракцию мочеточника, но и улучшило условия работы (“сухое операционное полое”).
В своей практике мы пришли к следующей схеме установки дополнительного троакара (рис. 3).
Рис. 3. Точки установки рабочих троакаров и зона для установки дополнительного 5-и мм троакара.
Следующим этапом является создание направленного ретропневмоперитонеума. Цель этого этапа - обеспечение визуализации зоны основного оперативного приема. Термин «направленный» подчеркивает ориентацию расширения полости. При этом мы стремились создать минимальную, но достаточную для выполнения манипуляций полость.
После мобилизации мочеточника нами выполнялось его вскрытие продольно над конкрементом в бессосудистой зоне. После удаления конкремента при наличии выраженных признаков периуретерита у пяти больных производили установку мочеточникового стента ретроградно. В остальных 26 случаях перемещали мочеточниковый катетер в лоханку почки. На рану мочеточника накладывали узловой шов с использованием викрила 5/0-6/0.
У двоих тучных больных в процессе вмешательства возникли затруднения при выделении мочеточника, при этом для визуализации камня операция производилась под рентгентелевизионным контролем (рис. 4).
Рис. 4. Рентгентелевизионный контроль при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии (положение больного в латеропозиции).
Операции заканчивались помещением камня в латексный контейнер и последующим извлечением его через 10 мм порт. Максимальный размер удалённого конкремента составил 20x10 мм, при это в ходе операции конкремент захватывался зажимом продольно и удалялся через 10-ти мм порт по длине камня. Мы всегда оставляли страховой дренаж в месте расположения одного из троакаров. Все камни были успешно удалены за одну процедуру.
3. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения уретеролитиаза.
Сравнительный анализ результатов проведенного лечения выполняли по критериям, характеризующим объективный и субъективный статус пациента (таблица №4).
Таблица 4
Сравнительная оценка результатов уретеролитотомии, выполненной открытым и ретроперитонеоскопическим доступом.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА | ВИД ДОСТУПА | |
Открытый (n=42) | Ретроперитонеоскопический (n=31) | |
Средняя продолжительность операции (мин) | 107,5±31,7 | 114,6 ± 23,2 |
Интраоперационная кровопотеря (мл) | 164±17,6 | 108,3±12,8 |
Интраоперационные осложнения | - | - |
Длительность нахождения в реанимации (час.) | 4-24 | 4-24 |
Осложения раннего послеоперационного периода | 8 | 3 |
Активизация пациента (сут. после операции) | 2-3 | 1 |
Потребность в аналгетиках (сут.) | 2-3 (8±1,4 инъекций) | 1 (2±0,6 инъекции) |
Длительность стояния дренажа в забрюшинном пространстве (сут.) | 4±1,2 | 2±0,7 |
Длительность стояния мочеточникового катетера (сут.) | 1±0,5 | 1±0,2 |
Начало перорального приема жидкости (час. после операции) | 12-20 | 6-12 |
Начало перорального приема пищи (час. после операции) | 24 | 12 |
Косметический эффект – суммарная длина разрезов (см.) | 15±5 | 3 (3 разреза по 1см) |
Послеоперационный койко-день (сут.) | 15,1±5,5 | 7,7±3,8 |
Осложнения отдаленного периода | 5 (послеоперацион ные грыжи) | - |
Достоверного различия в интраоперационных показателях уретеролитотомии из исследуемых доступов нами не отмечено (р>0,05). Оперативное время, частота интраоперационных осложнений идентичны в обеих сравниваемых группах и не зависят от вида оперативного доступа. Степень интраоперационной кровопотери достоверно выше при выполнении открытой уретеролитотомии, что связано с необходимостью формирования доступа острым путём.
Все больные, перенесшие эндохирургическую операцию, на вторые сутки самостоятельно вставали, тогда как после открытых операций пациентам разрешали вставать на вторые - третьи сутки после операции.
Парез кишечника, развивающийся в послеоперационном периоде, разрешался после ретроперитонеоскопического доступа на первые сутки после операции, в то время как при открытых операциях длительность пареза составляла 2-3 суток.
Значительная операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после люмботомии, поэтому аналгетики назначали в течение не менее двух-трех суток после открытой операции, причем первые двое суток аналгетики назначали три раза в сутки (в среднем 8±1,4 инъекций). После ретроперитонеоскопического вмешательства обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции (в среднем 2±0,6 инъекции). Данная разница статистически достоверна (р≤0,05). Со вторых суток после операции обезболивающие препараты не вводились ни одному пациенту после ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Длительность стояния страхового дренажа в забрюшинном пространстве в основной группе составила в среднем 2±0,7 дня, тогда как в группе сравнения – 4±1,2 дня (р≤0,05).
Длительность стояния мочеточникового катетера определялась активностью пиелонефрита и составила в среднем одни сутки независимо от вида оперативного доступа (р>0,05).
Длительность послеоперационного нахождения больных в стационаре в исследуемых группах была различной: после открытой уретеролитотомии пациенты находились в стационаре в среднем 15,1±5,5 дня, после ретроперитонеоскопической операции в среднем 7,7±3,8 дня. Данная разница статистически достоверна (р≤0,05). Мы объясняем это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и травматичности доступа.
Одним из самых главных достоинств ретроперитонеоскопических операций является показатель размера послеоперационной раны. Троакарные раны составляли в сумме около 3 сантиметров, заживлялись первичным натяжением, и это констатировано в 100% случаев. Длина люмботомного разреза составляла около 15 сантиметров, при межмышечном доступе 5-7 см.
В раннем послеоперационном периоде в группе исследования у 3 (9,7%, n=31) пациентов возникло обострение хронического пиелонефрита. У 4 (9,5%, n=42) больных контрольной группы произошло нагноение послеоперационной раны на 4-5 день после открытой уретеролитотомии, двум пациентам (4,7%, n=42) при осмотре неврологом был установлен диагноз ОНМК. У одного больного (2,4%, n=42) на 8-ой день после операции на фоне выраженного периуретерита сформировался мочевой свищ и у одного пациента (2,4%, n=42) данной группы отмечено обострение пиелонефрита.
Таким образом, частота осложнений раннего послеоперационного периода в группе исследования составила 9,7%, в то время как в группе сравнения 19%. Данная разница статистически недостоверна (p>0.05), однако при выполнении ретроперитонеоскопического доступа отмечается явная тенденция к уменьшению частоты осложнений раннего послеоперационного периода.
Более высокая частота возникновения обострений пиелонефрита после ретроперитонеоскопических вмешательств обусловлена тем, что данная операция у шести больных выполнялась нами на втором этапе лечения после неудачных попыток ДУВЛ и КУЛТ, ведущих нередко к развитию обструктивных нарушений уродинамики. При оценке риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде по критерию Фишера у этих больных нами отмечена более высокая их частота (р=0,014). Таким образом, при наличии показаний применение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии на первом этапе лечения приведет к снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Мы оценили средний период нетрудоспособности после ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у 14 пациентов и после открытой операции у 25 пациентов. Средняя длительность периода нетрудоспособности после люмботомии 26,5±7,8 дней сократилась до 14,7±4,2 после эндовидеохирургического вмешательства, то есть приблизительно в 1,8 раза (р≤0,05).
Период полной реабилитации у неработающих оценивался субъективно: критерием служили жалобы пациентов, их способность к ведению той жизни, которую они вели до операции. Статистически данные не достоверны, однако 8 опрошенных пациентов после люмботомии ограничивали физическую нагрузку до 5 месяцев с момента операции, а после эндовидеохирургических операций 3 пациента через 3 недели вели привычный образ жизни.
Отдаленные результаты уретеролитотомии (спустя год после операции) были прослежены нами у 34 пациентов, оперированных различными доступами с 2006 по 2008 годы включительно. Из них после уретеролитотомии открытым доступом у 19 пациентов и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у 15.
В отдаленном послеоперационном периоде осложнений со стороны послеоперационных ран после ретроперитонеоскопических операций не отмечено ни у одного из опрошенных больных. У них отмечались малозаметные рубцы на коже поясничной области, которые не вызывали каких-либо неудобств.
У пациентов, перенесших операцию традиционным способом, кроме отчетливого рубца в поясничной области, практически у всех имелись различной степени выраженности нарушения кожной чувствительности ниже рубца, вызывавшие чувство дискомфорта. Деформация поясничной области, послеоперационные грыжи, необходимость ношения послеоперационного бандажа отмечены нами у 5 пациентов после уретеролитотомии из люмботомного доступа.
Оценив эффективность и результаты выполнения люмбоскопического вмешательства у пациентов исследуемой группы, мы определили показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Они сходны с таковыми для проведения открытой (традиционной) уретеролитотомии, однако ввиду меньшей инвазивности люмбоскопической методики их можно расширить. Абсолютными показаниями являются:
1. Конкременты, не поддающиеся в течение длительного времени менее инвазивным методам лечения: отсутствие эффекта от 2 сеансов ДУВЛ, невозможность удаления конкремента и его фрагментов при КУЛТ.
2. Конкременты мочеточника средней в высокой плотности (>800 НU), средних (5-10 мм) и крупных размеров (> 10 мм), длительно стоящие «на месте» (8 недель и более), нарушающие пассаж мочи и вызывающие выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы почки (степень дилятации II-III).
Невозможность проведения ДУВЛ и трансуретральных эндоскопических методов лечения, а также ситуации, когда применение оперативных пособий первой линии было неэффективным или оказалось бы заведомо сопряжено с необходимостью неоднократных оперативных вмешательств, повышением риска развития осложнений и удлинением сроков госпитализации пациента, мы расцениваем как абсолютное показание к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.
ВЫВОДЫ
1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является эффективным, малотравматичным методом лечения конкрементов мочеточника.
2. Сравнительный анализ интраоперационных результатов лечения больных камнями мочеточников с использованием открытой уретеролитотомии и ретроперитонеоскопического способа показал, что оперативное время и частота интраоперационных осложнений не зависит от вида оперативного доступа. Объем интраоперационной кровопотери достоверно выше при открытой уретеролитотомии.
3. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является менее травматичным вмешательством в сравнении с открытой операцией, что ведёт к снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде, менее продолжительным становится реабилитационный период, достигается лучший косметический эффект.
4. Показаниями к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии являются конкременты мочеточника средней в высокой плотности (>800 НU), не поддающиеся в течение длительного времени менее инвазивным методам лечения (отсутствие эффекта от 2 сеансов ДУВЛ, невозможность удаления конкремента и его фрагментов при КУЛТ); конкременты мочеточника средних (5-10 мм) и крупных (> 10 мм) размеров, длительно стоящие «на месте» (8 недель и более), нарушающие пассаж мочи и вызывающие выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы почки (степень дилятации II-III).
5. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой открытой уретеролитотомии, обе методики одинаково эффективны в лечении уретеролитиаза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может выполняться в любом урологическом стационаре, практикующем хирургическое лечение больных уретеролитиазом при наличии оборудования для лапароскопических вмешательств и после соответствующей подготовки персонала.
2. При ретроперитонеоскопической уретеролитотомии необходимо использовать критерии и условия эффективного оперативного доступа: положение больного в латеропозиции с подложенным валиком, установка рабочих троакаров в XII, XI и X межреберьях по задней, средней и передней подмышечным линиям соответственно. При необходимости производится введение дополнительного 5-и мм троакара для ретрактора, в качестве которого можно использовать аспиратор, что позволяет не только осуществлять ретракцию мочеточника, но и улучшает условия работы (“сухое операционное полое”).
3. Для создания первичной ретроперитонеальной полости в ходе операции рекомендуем использовать тубус лапароскопа при стандартной инсуфляции. Данная методика не требует применения дополнительного инструментария и при этом под постоянным визуальным контролем создается минимальная полость в забрюшинном пространстве, достаточная для начала выполнения оперативного приема.
4. В случае возникновения затруднений при поиске и выделении мочеточника, например у тучных больных, рекомендуем интраоперационный рентгентелевизионный контроль.
5. Оперативное вмешательство следует начинать с катетеризации мочеточника до конкремента. При наличии конкремента верхней трети мочеточника необходимо попытаться переместить конкремент в лоханку. В случае успеха выполняется одномоментное чрескожное удаление камня почки или, по показаниям, дистанционная ударноволновая литотрипсия. В случае невозможности перемещения конкремента выполняется ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия.
6. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия чаще применяется в случае неэффективности менее инвазивных вмешательств: ДУВЛ при конкрементах 5-10мм, КУЛТ при камнях более 10 мм. Однако в ситуациях, когда применение данных методов противопоказано, либо их эффективность будет заведомо низкой и для достижения клинического эффекта потребуется выполнение повторных вмешательств, что значительно повышает риск возникновения осложнений и удлиняет период реабилитации, учитывая показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии, следует выполнять данное вмешательство на первом этапе оперативного лечения.
7. В зависимости от показаний и общего соматического статуса пациента, ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может быть выполнена одномоментно билатерально. Вмешательство при этом всегда должно начинаться с клинически более выраженной стороны.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Глухарёв и результаты ретроперитонеоскопических операций в урологии // Урология. – 2006. - №4. - С. 24-27.
2. , , Глухарёв ретроперитонеоскопических оперативных методов лечения в урологии // Материалы ХI съезда урологов России. - Москва, 2007. - С. 608-609.
3. , , М., Преснов крупных и длительно стоящих камней верхней и средней трети мочеточника на современном этапе // Материалы восьмой научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. – Москва, 2007. - С. 155-156.
4. , , Глухарёв уретеролитотомия и её место в лечении уролитиаза // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. – Москва, 2008. – С.329-332.
