Квалификационный лист

Для специалистов со средним профессиональным образованием

Специальность_____________________________________________________

КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________________

(разборчиво)

2. Год рождения ______________________________________ Пол _____________________________

3. Название организации и занимаемая должность___________________________________

(служебный адрес, телефон)

_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения об образовании_______________________________________________________________________

(учебное заведение, год окончания)

_______________________________________________________________________________________________________

(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)

5. Сведения о постдипломном образовании:

5.1. Специализация по данной специальности ______________________________________

(дата)

5.2. Повышение квалификации

Год, месяц обучения	Место обучения	Название цикла обучения

6. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой книжки: приказам о совместительстве):

Месяц и год	Должность	Наименование организации
поступления	ухода

7. Стаж работы в организациях здравоохранения ________________ лет

8. Специальность по профилю аттестации _________________________________________

9. Стаж работы по данной специальности_______________________ лет

10. Другие специальности_______________________________________________________

11. Стаж работы по другим специальностям______________________лет

12 Квалификационная категория по специальности _________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать: высшая, первая, вторая, дату и номер приказа о присвоении или подтверждении)

13. Квалификационные категории по другим специальностям ________________________

_____________________________________________________________________________

(указать: высшая, первая, вторая, дату и номер приказа о присвоении или подтверждении)

М. П.

Дата_______________ Начальник отдела кадров__________________________________

подпись (ФИО)

14. Научные труды, изобретения, рационализаторские предложения, патенты, почетные звания _______________________________________________________________________

15. Контактный телефон________________________________________________________

16. E-mail_____________________________________________________________________

17. Характеристика на специалиста: ______________________________________________

(деловые и профессиональные качества ( ответственность,

_______________________________________________________________________________________________________

требовательность, объем и уровень умений, практических навыков,

_______________________________________________________________________________________________________

знание и использование деонтологических принципов и т. д.)

_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

М. П.

Дата _____________ Руководитель _________________________________________

(подпись) (ФИО)

Главная медицинская сестра _____________________________

(подпись) (ФИО)

18. Заключение специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста:

соответствует _______________________________________квалификационной категории

( указать какой)

_______________________________________________________________________________________________________

(подпись специалиста экспертной группы) (фамилия имя отчество)

_______________________________________________________________________________________________________

(подпись независимого специалиста (эксперта) (фамилия имя отчество)

19. Результат тестирования:

Наименование тестовой программы____________________________________________

Результат по тестовым заданиям ________%__

20. Результат собеседования по специальности____________________________________

21. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует __________________________________квалификационной категории

(указать какой)

б) не соответствует _______________________________ квалификационной категории

(указать какой)

22. Заключение аттестационной комиссии

Присвоить ______________________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ___________________________________________________________

(указать какой)

Подтвердить ____________________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ___________________________________________________________

(указать какой)

Снять __________________________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ___________________________________________________________

(указать какой)

Отказать в присвоении (подтверждении) ____________ квалификационной категории

(указать какой)

по специальности ___________________________________________________________

(указать какой)

23. Специалисту _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

выдано удостоверение № ____________

о присвоении (подтверждении)_________________________ квалификационной категории

по специальности ______________________________________________________________

(указать какой)

Дата______________________

Ответственный секретарь аттестационной комиссии_________________________________

(подпись) (ФИО)