Приложение 6

К «РЕГЛАМЕНТУ

оказания

услуг на рынке ценных бумаг и других финансовых активов»

6, строение 1, ,

Поручение клиента №________

от «___»___________________200_г.

на отзыв денежных средств

Клиент:

Брокерский счет:

Код Клиента:

Настоящим поручаю перечислить с указанного брокерского счета денежные средства в размере

(цифрами и прописью): __________________________________________________________

на расчетный/корреспондентский счет по следующим реквизитам:

счет №

в банке

к/с

БИК

ИНН Клиента

Назначение платежа

Срок исполнения поручения «___»_________200__г.

Клиент: ____________________ / __________________ /

М. П.

Для служебных отметок

Входящий № _____ Дата приема поручения «____»____________200__г. Время _____час. _____ мин.

Сотрудник, зарегистрировавший поручение _____________________________

ФИО / код / подпись