ПОРУЧЕНИЕ

на отзыв страхового обеспечения

"____" _______________ 2012 г.

Сумма в иностранной валюте

(цифрами и прописью)

500,50 (пятьсот 50/100) долларов США

(если торговый счет в USD/EURO/RUR соответственно)

Получатель, (Ф. И.О. полностью, адрес регистрации, паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Petrov Sergey Viktorovich

Passport 7vidan 11.10.2005 OVD r-na Vostochnoe Degunino g. Moskva

g. Moskva, st. Vavilova, 39-2

№ счета получателя (№ счета на который переводятся денежные средства)

Или

Банк получателя, (SWIFT код, наименование банка, город, отделение, страна)

Joint Stock Commercial Bank INVESTBANK Open-end JSC, «Moskovskiy» branch

SWIFT: INVNRU22XXX

Acct:

Банк посредник

JPMORGAN CHASE BANK New York, USA

Acct: USD 400 

SWIFT: CHAS US 33

ВНИМАНИЕ!

Заполняется только при наличии Банка-посредника

Назначение платежа

Call back of insurance coverage

Contract 1705 from 23.04.2009

Все расходы и комиссии по переводу прошу отнести на мой счет.

Я не буду иметь претензий при непоступлении средств на мой счет в результате неверного заполнения мной полей данного поручения, указания ошибочной, неразборчивой или неоднозначно толкуемой информации.

Клиент

_______________//

(подпись)