Контингент

Приложение

ОБРАЗЕЦ

УТВЕРЖДАЮ Руководитель ОУ _________________ _______________ ____ ____________ 201__ г.

Контингент

работников ___________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

подлежащих прохождению периодического медицинского осмотра в 201__ году

Наименование профессии, согласно штатному расписанию	Наименование вредного производственного фактора (вид работ)	Приложение 2 к приказу № 000н
для школ
Директор	Работы в образовательных организациях всех типов и видов	п. 18
Учитель	Работы в образовательных организациях всех типов и видов	п. 18
Завхоз	Работы в образовательных организациях всех типов и видов	п. 18
…	…	…
Повар	Работы в организациях общественного питания	п.15
…	…	…
для детских садов
Воспитатель	Работы в дошкольных образовательных учреждениях	п.20
Младший воспитатель	Работы в дошкольных образовательных учреждениях	п.20
…	…	…
Повар	Работы в организациях общественного питания	п.15
…	…	…
для учреждений дополнительного образования
Педагог	Работы в образовательных организациях всех типов и видов	п. 18
Хореограф	Работы в образовательных организациях всех типов и видов	п. 18
…	…	…

Приложение

ОБРАЗЕЦ

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ОУ

_________________ _______________

____ ____________ 201__ г.

Поименный список

работников ___________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

подлежащих прохождению периодического медицинского осмотра в 2013 году

№ п/п	Ф. И.О. (полностью)	Дата рождения	Должность	Вид работ (согласно приложению 2 к приказу № 000н)
I квартал
1		01.01.1980	учитель	п. 18
2	…	…	…	…
3		31.09.1979	хореограф	п. 18
12		30.07.1970	повар	п. 15
II квартал
1		05.05.1967	младший воспитатель	п. 20
2		01.01.1956	завхоз	п. 20
3	…	…	…	…
23		24.08.1977	кухонная рабочая	п. 15
III квартал
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
IV квартал
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
Всего по организации работников: 85 человек, из них женщин 74 человека, 11 мужчин

Приложение

Направление

на медицинский осмотр

1.  Наименование ОУ_____________________________________________________________

2.  Форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД

________________________________________________________________________________

3.  Наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН ____________________________________________________________________

4.  Вид медицинского осмотра (предварительный или периодический)________________________

5.  Фамилия, имя, отчество работника ______________________________________________

________________________________________________________________________________

6.  Дата рождения работника ______________________________________________________

7.  Наименование структурного подразделения работодателя __________________________

________________________________________________________________________________

8.  Наименование должности (профессии) или вида работы_____________________________

________________________________________________________________________________

9.  Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам______________________________________

________________________________________________________________________________

Подпись работодателя __________________________ ________________________________________

(с указанием его должности, фамилии, инициалов)

Роспись работника _____________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы)

Приложение

ОБРАЗЕЦ

Информация

по срокам прохождения периодического медицинского осмотра работниками ___________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

в 2013 году

количество человек I квартал	количество человек II квартал	количество человек III квартал	количество человек IV квартал
женщин	мужчин	женщин	мужчин	женщин	мужчин	женщин	мужчин
19	3	25	7	17	1	13	-
Всего по организации работников: 85 человек, из них женщин 74 человека, 11 мужчин

Приложение

КАЛЬКУЛЯЦИЯ

стоимости периодического медицинского осмотра для

работников образовательных учреждений всех типов

Вид услуги	Стоимость (руб.)
Мужчина	Женщина
терапевт	179	179
отоларинголог	195	195
акушер-гинеколог		290
психиатр-нарколог	354	354
психиатр	255	255
дерматолог	190	190
стоматолог	181	181
электрокардиография	292	292
развернутый анализ крови	366	366
клинический анализ мочи	269	269
определение глюкозы в сыворотке крови	322	322
определение холестерина	237	237
микрокоррекция на сифилис экспресс-методом	186	186
анализ кала на я/глист	275	275
исследование соскоба на энтеробиоз	218	218
внутривенный забор крови	-	-
забор мазка на флору	-	175
исследование мазка на флору	-	246
забор мазка на онкоцитологию	-	175
исследование мазка на онкоцитологию	-	406
итого за 1 человека, рублей:	3 519	4 811