Медиа Эйдж»

Россия, Москва,

Тел. (4

*****@***ru

www. *****

________________________________________________________________________________

Купон-заказ на оформление подписки на журнал «Малоэтажное строительство»

1.

Полное наименование предприятия

2.

Вид деятельности

3.

ФИО руководителя предприятия

4.

ФИО Ваши или лица, ответственного за получение корреспонденции

5.

Должность Ваша или лица, ответственного за получение корреспонденции

6.

Адрес для доставки журнала:

Почтовый индекс

Город

Улица

Дом, комната, офис

Телефон (с кодом города)

E-mail

ИНН

7.

Нименование плательщика

8.

Я хочу оформить подписку на период

4 номера 2008 г. (1960 руб.)

10 номеров 2009 г. (4900 руб.)

Всего на сумму:

9.

Форма оплаты:

Банковский перевод – прошу выставить счет

Оплата на счет платежной системы Яндекс. Деньги (номер счета )