Форма заявления на оформление

охранного обязательства на земельный участок

(лицевая сторона)

Заместителю директора департамента -

председателю комитета историко-

культурного наследия департамента

культуры Ярославской области

___________________________________________

(Ф. И.О. заявителя или наименование юридического лица)

паспорт (для физических лиц) серия _______ № _______

_____________________________________________

(кем и когда выдан)

место регистрации _____________________________

юридический адрес, банковские реквизиты (для

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________________

(в случае представительства)

____________________________________________,

(Ф. И.О.)

действующего на основании ___________________

(наименование документа,

______________________________________________________________

подтверждающегося полномочия представителя, с указанием реквизитов)

контактный телефон ___________________________

заявление.

Прошу оформить охранное обязательство на

земельный участок (участок водного объекта), в пределах которого

(нужное подчеркнуть)

располагается объект археологического наследия.

Адрес участка: ________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________

(наименование должности руководителя организации – для юридических лиц)

М. П.

_______________

(подпись)

________________

(расшифровка подписи)

(оборотная сторона заявления)

Приложения:

1. Копия учредительного документа организации-заявителя (устава, положение) на ____ л.

2. Копия приказа о назначении руководителя организации или доверенность, выданная лицу, уполномоченному подписывать соответствующие документы от имени организации

3. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина

4. Копия документа, подтверждающего возникновение права пользования земельным участком (участком водного объекта): копия договора аренды (пользования) земельного участка или копия дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка; копия судебного решения о признании права собственности на земельный участок

5. Копия кадастрового плана участка

Дата и номер регистрации заявления

от _____________ № ______