Аттестационный лист

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к административному регламенту

исполнения государственной функции

«аттестация врачей и провизоров

областных государственных и

муниципальных учреждений

здравоохранения»

Аттестационный лист

1.  Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

2.  Год рождения ________________________________ пол ________________________________

3.  Сведения об образовании ___________________________________________________________

(учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________________________

(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)

4.  Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

5.  Работа по окончании ВУЗа (по записям в трудовой книжке и справкам по совместительству)

с ____________ по ______________ ________________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________ по ______________ ________________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________ по ______________ ________________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________ по ______________ ________________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________ по ______________ ________________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________ по ______________ ________________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________ по ______________ ________________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

6.  Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___________________________________ лет

7.  Специальность ______________________________________________________________________

(по профилю аттестации)

8.  Стаж работы по данной специальности __________________________________________ лет

9.  Другие специальности _________________________________ стаж работы ____________ лет

10.  Квалификационная категория по аттестуемой специальности _______________________

__________________________________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)

11.  Квалификационная категория по другим специальностям ___________________________

__________________________________________________________________________________________

12.  Ученая степень ______________________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

13.  Ученое звание _______________________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

14.  Научные труды (печатные) __________________________________________________________

(количество статей, монографий, и т. д.)

15.  Изобретения, рацпредложения, патенты ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи ______________________________

__________________________________________________________________________________________

16.  Знание иностранного языка __________________________________________________________

17.  Почетные звания ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

18.  Служебный адрес, телефон __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19.  Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20.  Характеристика на специалиста:

__________________________________________________________________________________________

результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.); врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям; знание и использование деонтологических принципов; повышение профессиональной компетентности, использование на практике современных достижений медицины и т. д. Разделы специальности, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т. п.

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________ _________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати Дата

учреждения

21.  Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности врача:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

________________________________________ ___________________________________________

(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)