На правах рукописи
СМИРНОВ Константин Викторович
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПУВА-ТЕРАПИИ ПРИ ПСОРИАЗЕ
14.00.11 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится «____» _______________ 2008 г. на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ( Москва, ул. Трубецкая, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ( Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «____» _______________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д.208.040.10,
доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Метод фотохимиотерапии (ПУВА-терапии) в лечении больных псориазом прочно занимает одно из лидирующих мест по эффективности среди прочих. Он основан на комбинированном применении длинноволновых ультрафиолетовых лучей и фотосенсибилизаторов. С внедрением ПУВА в дерматологическую практику произошла революция в лечении этого очень распространенного и часто тяжело протекающего заболевания кожи. Все ведущие отечественные и зарубежные лечебные учреждения взяли на вооружение данный метод. Об эффективности ПУВА писали Farber E., 1976; Wolff K., 1981; Roenigk H., 1984; Harnes D. K., Thune P., 1993; Momtaz K., Fitzpatrick T. B., 1998; , 1981, 1983; . 1980, 1985, 2003; , 1983, , 1983; , 1983; , 1999; , 2000; , 2003; , 2004 и т. д.
Однако наряду с описаниями достоинств метода практически сразу же стали появляться работы о возможных побочных явлениях ПУВА (диспепсических, фототоксических, пигментных), но прежде всего обсуждался риск возникновения рака кожи. Мнения ученых по этому поводу были диаметрально противоположны. Одни считали, что канцерогенный риск есть, приводя в качестве доказательства увеличение числа пациентов с раком кожи, получавших лечение методом ПУВА (Stern R., 1988, 1990, 1992; Wolff K., 1990; Lever L., Farr P., 1994). Другим не удалось установить четкую связь между экспозицией ПУВА и развитием опухолей. Сторонники этой точки зрения утверждают, что риск развития, в частности, плоскоклеточной карциномы сводится к минимуму при внимательном отборе пациентов, ограничении общей дозы и частоты облучения или комбинировании ПУВА с другими методами (Roenigk H., Сaro W., 1981; Gupta A., Anderson T., 1987; Harnes D., Thune P., 1993; Коо J., 2004).
Такие же противоречивые результаты получены при изучении антиапоптозного белка bcl-2, встречающегося при злокачественных и предзлокачественных заболеваниях. Так, Canturk T. с соавторами (2000) обнаружили повышенную экспрессиию bcl-2 - у 62,5% пациентов, получавших ПУВА. В то же время Bukulme G. и соавторы (2000) не выявили подобной корреляции.
Вообще гистологические исследования длительно облучаемой ПУВА кожи дали неоднозначные результаты; три работающие независимо друг от друга группы исследователей не могли найти актинических повреждений ни в пораженной, ни в непораженной псориазом коже, которая подвергалась лечению год и больше (Wolff K. et al., 1977; Braun-Falco O. et al., 1977; Bergfeld W. F., 1977). С другой стороны Cox A. J., Abel E. A. (1979) нашли эпидермальные изменения, которые они назвали «focal dystrophy» эпидермиса, у 50% больных, лечившихся до года средними дозами УФА.
Часто дерматологи высказывают свое мнение о канцерогенном эффекте ПУВА эмпирически, ссылаясь на единичные, не очень убедительные наблюдения (, , 2003; Krutchkoff D. и соавт., 1981; Marx J., 1983).
В России проблеме отдаленных результатов лечения методом ПУВА уделено мало внимания. В отечественной научной литературе имеется всего несколько работ на эту тему ( и соав., 1982; и соав., 1981; , 1989; и соав., 1990; и соав., 1993, 1995, и соав., 2004)
Таким образом, все еще не достаточно определен риск развития потенциальных отдаленных побочных эффектов, нет единого мнения по вопросу канцерогенности ПУВА, не разработаны оптимальные методы проведения ПУВА и профилактики побочных эффектов. Все это аргументированно показывает актуальность поднятой проблемы.
Цель исследования.
На основании результатов катамнестических, клинико-морфологических, морфометрических, морфофункциональных и иммуногистохимических методов обследования разработать оптимальные методы проведения ПУВА больным псориазом, а также меры профилактики ранних и отдаленных побочных эффектов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести катамнестическое исследование больных псориазом, длительно получавших ПУВА с суммарной дозой УФА более 2000 Дж/см2, для выявления
побочных эффектов и, прежде всего, рака кожи.
2. Изучить клинические, морфологические, морфометрические, морфо-функциональные и иммуногистохимические характеристики этих больных.
3. Исследовать влияние длительной ПУВА на гематологические показатели, обменные процессы и функциональное состояние печени.
4. Разработать оптимальные методы проведения ПУВА и меры профилактики ранних и отдаленных побочных эффектов.
Научная новизна работы.
Настоящая работа является первым обобщающим исследованием по изучению отдаленных результатов лечения больных псориазом методом ПУВА в России, в которую вошли наблюдения за пациентами, получавшими это лечение на протяжении многих лет с суммарной дозой УФА от 2067 Дж/см2 до 3195 Дж/см2.
Впервые в нашей стране для изучения данной категории больных проведен комплекс исследований, включающий катамнез, клинико-морфологические, морфометрические, морфофункциональные, иммуногистохимические, гематологи-ческие, биохимические и инструментальные методы. Установлена безопасность ПУВА при тщательном отборе больных и правильном проведении этого метода лечения.
Впервые при морфологическом исследовании были изучены биоптаты кожи больных с суммарной дозой до 3195 Дж/см2 и показано, что чем больше получена доза УФА, тем более выражены дискомплектация мальпигиева слоя и дистрофические изменения в виде очаговой атрофии эпидермиса, сглаживания сосочков, уменьшения количества клеток, слабого склероза дермы и разрежения эластического каркаса с запустеванием капиллярного русла. Наряду с этим установлено отсутствие выраженных дистрофические изменений при длительных перерывах в лечении ПУВА.
Впервые показано, что длительная фотохимиотерапия приводит к накоплению в эпидермисе и дерме пигментных клеток. Однако количественное определение степени пигментации кожи (мексаметрия) показало, что повышение уровня меланина наблюдается лишь у больных с крапчатой пигментацией, при этом отклонения от показателей скринингового обследования у этих пациентов были незначительны.
Впервые при иммуногистохимическом исследовании биоптатов кожи больных длительно леченных ПУВА установлена низкая экспрессия антиапоптозного белка bcl-2. Кроме того, показано отсутствие корреляции между экспрессией bcl-2 и кумулятивной дозой УФА. Фотохимиотерапия также приводила к ослаблению пролиферативной активности в эпидермисе, о чем свидетельствовало выявление положительной экспрессии маркера пролиферации Ki-67 только в 5-10% клеток, что соответствует норме.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Длительная ПУВА-терапия не обладает прямым канцерогенным действием при строгом отборе больных и соблюдении всех правил ее проведения.
2. ПУВА-терапия не оказывает негативного влияния на гемопоэз, обменные процессы и не имеет гепатотоксического действия.
3. Фотохимиотерапия с использованием высоких суммарных доз УФА-излучения приводит к развитию дозозависимых дистрофических изменений в эпидермисе и дерме. Однако эти изменения являются практически полностью обратимыми, т. к. после перерывов в лечениигода) отмечается восстановление нормальных морфологических структур кожи.
4. Применение ПУВА-терапии в комплексе с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средствами обеспечивает не только высокую терапевтическую эффективность, но и приводит к значительному снижению количества побочных эффектов (фототоксических и диспепсических нарушений).
Практическая значимость
Проведенное исследование показало безопасность ПУВА-терапии при правильном проведении этого метода и тщательном отборе больных. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение наиболее оптимальная методика проведения ПУВА в комбинации с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средстами, позволяющая повысить эффективность лечения, а также сократить суммарную дозу УФА для уменьшения количества побочных эффектов.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практику проведения ПУВА-терапии в клинике кожных и венерических болезней ММА им. , а также в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. .
Апробация работы
Основные материалы работы докладывались и обсуждались на: научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. (ноябрь 2000 г., март 2006 г.), научно-практической конференции «Светотерапия - 2001» (Москва, декабрь 2001г.), междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии» (Москва, февраль 2004 г.), научно-практической конференции Тульского ОКВД (Тула, сентябрь 2005 г.), заседании МОДВ (ноябрь 2007 г.), XXV Научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Современная дерматовенерология: от истории к инновациям» (Москва, февраль 2008).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов исследования, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 60 отечественных и 118 иностранных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Основу настоящей работы составили данные обследования 150 больных псориазом, находившихся под наблюдением в клинике кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. с 1980 по 2007 гг. Все пациенты были распределены по 2 разделам исследования:
1-й раздел - 90 больных псориазом, которые длительно лечились методом ПУВА и получили большие суммарные дозы УФА (свыше 2000 Дж/см2) – катамнестическое, клинико-морфологическое, морфометрическое, морфофункцио-нальное, иммуногистохимическое и лабораторно-инструментальное обследование для выявления ранних и отдаленных побочных эффектов ПУВА-терапии. Больные были в возрасте от 38 до 72 лет. Среди них было,9%) женщины и,1%) мужчин. Длительность заболевания составляла от 1 до 31 года (на момент первого обращения). Полученная суммарная доза УФА-излучения варьировала от 2067Дж/см2 до 3195 Дж/см2 (таб. 1).
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от формы псориаза и полученной суммарной дозы УФА-излучения.
Суммарная доза УФА | Вульгарный псориаз | Экссудативный псориаз | Период ремиссии (на момент проведения исследования) |
40 (44,4%) | 12 (13,3%) | 21 (23,3%) | |
8 (8,9%) | 4 (4,4%) | 5 (5,6%) | |
Итого: | 48 (53,3%) | 16 (17,8%) | 26 (28,9%) |
Сопутствующие заболевания имели место у 79 больных (87,8%) больных. Наиболее часто отмечалась патология со стороны желудочно-кишечного тракта - хронический гастрит - у,2%), хронический холецистит - у,4%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 9 (10%), а также ЛОР-органов - хронический тонзиллит - у,3%) больных.
2-й раздел - 60 больных псориазом, ранее не получавших ПУВА - клинико-лабораторное исследование совместного применения фотохимиотерапии с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средствами для повышения эффективности лечения и профилактики побочных эффектов. Больные, вошедшие в эту группу, были в возрасте от 18 до 68 лет, среди них мужчин,7%), женщин -,3%). Вульгарный псориаз отмечен у%) больных, экссудативный - у%) больных. Все больные были с распространенными высыпаниями. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто регистрировались хронический тонзиллит - у 7 (11,7%) больных, хронический гастрит - у 8 (13,3%) больных, хронический холецистит - у 6 (10%) больных, онихомикозы - у 7 (11,7%) больных.
В группу контроля вошло 100 больных различными неоплазиями кожи, лечившихся в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина в период с 2000 по 2004 гг., у которых изучались амбулаторные карты для выяснения провоцирующих факторов, а именно лечения в прошлом методом ПУВА. Они были распределены следующим образом: кератоакантома - у 9 (9%) больных, плоскоклеточный рак - у%) больных, базальноклеточный рак - у%) больных, меланома - у%) больных. Возраст больных составлял от 32 до 84 лет. Мужчин было%), женщин -%). Всем больным диагноз был подтвержден гистологически.
Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование больных.
При катамнестическом исследовании в процессе повторных консультаций и при обработке амбулаторных карт и индивидуальных карт больных по отпуску процедур углубленно изучался анамнез. Особое внимание уделялось наличию сопутствующих заболеваний, применяемым ранее методам лечения, побочным эффектам, отмеченным больными. Также проводился подсчет общего количества проведенных курсов ПУВА, числа процедур, суммарной дозы УФА. Клинический осмотр проводился для оценки кожного статуса, определения фототипов кожи, а также с целью выявления отдаленных побочных эффектов, прежде всего фотостарения, расстройств пигментации и неоплазий. С помощью индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориаза. Гематологические показатели определяли с помощью общеклинических методов исследования на автоанализаторе System Alarm (США). Биохимические исследования включали изучение следующих показателей: общего белка, альбумина, глюкозы, креатинина, общего билирубина, холестерина, мочевой кислоты, трансаминаз (АЛТ и АСТ) и выполнялись на автоанализаторе SMA 12/60 фирмы «Техникон». Ультразвуковое исследование состояния паренхимы печени проводилось с применением ультразвука методом контактного сложного β-сканирования в оттенках серого цвета с помощью аппарата SSD-120 (Aloka, Япония). Для патоморфологической оценки изменений в коже проводились биопсии клинически непораженной кожи под местной анестезией 0,5% раствора новокаина. Материал 18 биоптатов фиксировали в 10% формалине, забуференном по Лили, после чего готовили парафиновые срезы и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, орсеином для выявления эластических волокон, на фибрин по Вейгерту. Контролем служили 4 биоптата клинически неизмененной кожи больных, прооперированных по поводу аппендицита. Морфометрическое исследование включало измерение с помощью окулярмикрометра толщины различных отделов и слоев эпидермиса, высоты сосочков, подсчет количества клеток воспалительного инфильтрата (в поле зрения при увеличении х 200) и количества капиллярных петель в сосочках. Иммуногисто-химические исследования биоптатов для определения уровней экспрессии антиапоптозного белка bcl-2 и маркера пролиферации Ki-67 в кератиноцитах выполнялись на серийных парафиновых срезах кожи иммунопероксидазным методом с использованием реагентов фирмы DakoCytomation (Швеция). Для количественной оценки степени пигментации кожи на фоне ПУВА-терапии методом мексаметрии использовали прибор Multi Skin Test Center MC 750 (Германия).
Данные исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметрической (М), средней ошибки (m), среднего квадратичного отклонения (G), коэффициента достоверности (P) по таблице Стьюдента (t).
ПУВА-терапия больным псориазом проводилась с использованием кабин для общего ультрафиолетового облучения, имеющих в качестве источника УФ-лучей лампы, которые обеспечивают неионизирующее электромагнитное излучение в длинноволновом диапазоне (от 320 до 400 нм), с пиком эмиссии на длине волны 365 нм. Использовались установки КХ - 47 (Филипс, Голландия), PUVA-6001 и UV-7001K (Вальдманн, Германия). Фотосенсибилизатором являлся 8-метоксипсорален (8-МОП, метоксален), который назначался внутрь за 2 часа до облучения из расчета 0,6 мг на 1 кг массы тела больного. Лечение проводилось по методике 3-х или 4-х разового облучения в неделю
Перед началом лечения больным определяли минимальную дозу (МЭД), т. е. такую дозу УФА, которая спустячасов после облучения испытательных полей вызывает минимальную эритему. Для определения МЭД, исходя из типа кожи пациента, спустя 2 часа после приема 8-МОП шаблонные испытательные поля диаметром 2 см облучали возрастающими дозами УФА. Определение чувствительности кожи больных к УФА проводили с использованием портативной приставки ТГР-102/16 (Филипс) с пиком эмиссии УФА - 365 нм.
У больных II группы помимо ПУВА в комплекс лечебных мероприятий входил гепатопротектор «эссенциале форте Н» (Aventis), содержащий фосфолипиды (300 мг), который назначали по 2 капсулы 3 раза в день после приема пищи на протяжении всего курса лечения.
Для профилактики фотодерматитов применяли фотозащитные средства во время, а в случае необходимости (при вынужденном нахождении пациента под прямыми лучами солнца) и после проведения сеансов ПУВА-терапии. Использовался «Фотодерм минеральный экран» (SPF 20) фирмы «Биодерма» в виде молочка для тела и крема для лица. В состав «фотодерма» входят минеральные экраны (титан, цинк) для защиты от УФ-излучения, витамины А, Е, биофлавоноиды в качестве антиоксидантов, фитостеролы масла каритэ для увлажнения и нормализации клеточного обновления.
С целью онкопротекторного действия, для улучшения переносимости УФА и профилактики фотостарения совместно с фотохимиотерапией также применялся комплекс «антиоксидант» (NSP) (регистрационный номер 77.99.03.916.Б.000151.02.04 от 01.01.2001 г.), в состав которого входят: мощный каротиноид - ликопен (превосходящий по своей антиоксидантной активности бета-каротин и защищающий фосфолипиды мембран от окисления), токотриенолы - вещества близкие по составу к витамину Е, но во много раз превышающие его антиоксидантные свойства и липоевая кислота. «Антиоксидант» назначался по 1 капсуле 2 раза в день в течение всего курса ПУВА и одного месяца по окончании.
Результаты собственных исследований
Среди 90 больных псориазом, длительно лечившихся методом ПУВА-терапии и получивших суммарную дозу УФА более 2000 Дж/cм2 преобладали пациенты с распространенными, рефрактерными формами заболевания, резистентными к общепринятым современным методам лечения и протекающими с частыми рецидивами. За время лечения больные получили от 18 до 25 курсов ПУВА с общим числом процедур от 474 до 880 и суммарной дозой УФА от 2067 до 3195 Дж/см2. Конечная доза УФА в каждом курсе редко превышала 5 Дж/см2, т. е. была не очень высокой, что отразилось в итоге на суммарной дозе УФА, которая для столь длительного времени лечения (от 13 до 25 лет) была умеренной. Однако, в первые курсы фотохимиотерапии разовая доза УФА у некоторых больных достигалаДж/см2. Столь пристальное внимание к невысоким разовым дозам УФА объясняется тем, что риск развития рака кожи, в основном плоскоклеточной карциномы, по мнению Stern R. S. и соавт. (1984), выше у пациентов, подвергшихся воздействию высоких доз по сравнению с пациентами, получавших низкие разовые дозы УФА.
В основном ПУВА применяли в виде монотерапии, но за время лечения хотя бы раз сочетали с какими-нибудь другими средствами (ароматические ретиноиды, антралин, кальципотриол, топические кортикостероиды). При одновременном применении ПУВА с одним из перечисленных препаратов для достижения клинического излечения требовалось меньшее количество процедур и соответственно меньшая суммарная доза УФА по сравнению с монотерапией. Ни в одном наблюдении фотохимиотерапию не сочетали с метотрексатом, так как имеются сообщения о возможном канцерогенном действии подобной комбинации (Zumtobel U. и соавт., 2001).
Катамнестическое исследование показало, что из 90 больных за все время лечения,3%) отмечали один или несколько ранних побочных эффектов, которые были кратковременными и проходили по окончании курса ПУВА. У наблюдаемых больных их можно объединить в группы по общим признакам: диспепсического характера (тошнота, рвота, боли в правом подреберье, чувство дискомфорта и тяжести в желудке, потеря аппетита); фототоксического (фотодерматит, сухость кожных покровов, зуд) и другие (головная боль).
Среди ранних побочных эффектов, возникающих во время проведения процедур от приема фотосенсибилизатора, чаще всего отмечались преходящая тошнота (у 15 больных -16,7%), чувство дискомфорта и тяжести в желудке (у 9 больных - 10%), снижение аппетита (у 8 больных - 8,9%). Как правило, они были обусловлены неправильным приемом препарата, не приуроченным к приему пищи (плотному нежирному завтраку) или наличием патологии желудочно-кишечного тракта, которая не являлась противопоказанием для проведения ПУВА.
Побочные эффекты от действия ультрафиолетовых лучей сводились к проявлению фотодерматита - у 9 больных (10%), сухости кожных покровов (у 8 больных - 8,9%) и зуда (у 7 больных - 7,8%). Небольшой процент развития фотодерматита мы объясняем индивидуальным подбором дозы УФА для каждого больного, медленным наращиванием разовой дозы УФА, контролем правильного отпуска процедур и соблюдением правил проведения ПУВА, которые ограничивают пребывание больных во время лечения под прямыми лучами солнца.
Ни в одном наблюдении в связи с побочными эффектами, возникшими в процессе проведения ПУВА, лечение не было прекращено.
При изучении отдаленных результатов ПУВА-терапии, учитывая наш и зарубежный опыт, мы особое внимание обращали на появление пигментных нарушений, прежде всего крапчатой пигментации, или ПУВА-веснушек, которые были обнаружены у,1%) больных. При этом перед первым курсом ПУВА-терапии никаких нарушений пигментации у этих больных отмечено не было. Чаще всего крапчатая пигментация появлялась уже после неоднократных курсов ПУВА, однако мы не обнаружили прямой зависимости появления пигментных пятен у этих больных от количества курсов фотохимиотерапии и соответственно от суммарной дозы УФА. Кроме того, при опросе этих пациентов мы выяснили, что помимо почти ежегодной ПУВА, они старались получать на юге бесконтрольную гелиоталассотерапию, что мешает объективно оценить появление крапчатой пигментации как отдаленного эффекта ПУВА-терапии.
Одной из основных задач нашего исследования было оценить риск развития опухолей кожи у больных, длительно получавших фотохимиотерапию. При тщательном осмотре больных ни у одного из них мы не обнаружили признаков рака кожи или предраковых заболеваний. Если проанализировать результаты зарубежных исследователей, указывающих на развитие неоплазий кожи, в основном плоскоклеточного рака, у больных длительно лечившихся ПУВА, то практически во всех работах ссылаются на то, что пациенты с опухолями подвергались воздействию различных канцерогенов до начала ПУВА или имели в анамнезе какие-то провоцирующие факторы вплоть до рака кожи (Torinuki W., Tagami H., 1988; Heseler T. и соав., 1987). На наш взгляд такой подход является недопустимым. В этих наблюдениях ПУВА действительно может выступать как промоутер иммуносупрессии.
С целью определения зависимости между числом проведенных курсов фотохимиотерапии и частотой возникновения рака кожи мы рассчитали коэффициент корреляции по результатам обзорных работ, сообщающих о случаях развития рака кожи у больных, получивших большие суммарные дозы УФА (таб. 2).
Таблица 2. Коэффициент корреляции у больных, длительно получавших ПУВА
№ иссле- дова-ния | Общее число прове-денных курсов, x | Коли-чество больных с раком кожи, y | dx | dy | dx*dy | dx² | dy² |
1 | 139 | 6 | -1034 | -12,4 | 12822 | 1069156 | 153,76 |
2 | 260 | 37 | -913 | 18,6 | -16982 | 833569 | 345,96 |
3 | 4638 | 21 | 3465 | 2,6 | 9009 | 6,76 | |
4 | 198 | 18 | -975 | -0,4 | 390 | 956625 | 0,16 |
5 | 631 | 10 | -542 | -8,4 | 4553 | 293764 | 70,56 |
М=1173 | М=18,4 | ∑9791 | ∑ | ∑577,2 |
Где М - средние значения величин; d - отклонение вариантов от средней величины; dx = x-М; dy = y-М; коэффициент корреляции Rxy=∑dx*dy/√∑dx²*∑dy²
Rxy=0,10469
Таблица 3. Степень связи и коэффициент корреляции
Степень связи | Коэффициент корреляции |
слабая | 0-0,3 |
средняя | 0,3-0,7 |
сильная | 0,7-1 |
Исходя из расчетов, имеется слабая связь (таб. 3) между числом проведенных курсов ПУВА и частотой возникновения рака кожи.
mr - ошибка корреляции
mr = (1-Rxy²)/√n, где n - число наблюдений
mr = 0,0129
t - коэффициент Стьюдента для определения достоверности определяемой корреляции
t = Rxy/mr
t = 8,1167→достоверность определенной корреляции более 99,99%
Подводя итог, с достоверностью более 99,99% можно утверждать, что зависимость между числом проведенных курсов ПУВА-терапии и частотой возникновения рака кожи не выявлена, так как имеется слабая связь между данными показателями.
Для более объективного освещения этой проблемы параллельно мы изучали амбулаторные карты больных с различными неоплазиями кожи с целью выяснения наличия в анамнезе у них проводимой ранее фотохимиотерапии. Среди 100 обследуемых больных ни у одного из них не выявлен такой провоцирующий фактор, как ПУВА-терапия, однако инсоляция в качестве возможной причины развития плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи отмечалась на первом месте.
В связи с имеющимися в литературе указаниями на то, что ПУВА in vitro действует лимфотоксически, снижает лейкотаксис и в целом может сказаться на состоянии клеток крови (Schmoeckel C. и соавт. 1978), мы изучали гематологические показатели у больных псориазом, получивших многократные курсы ПУВА. Изучение эритро - и лейкопоэза у наблюдаемых 90 больных не выявило отклонений от нормы, что позволяет сделать вывод об отсутствии влияния длительной фотохимиотерапии на гематологические показатели. Однако, учитывая теоретическую возможность изменений в периферической крови, метод ПУВА должен применяться с обязательным контролем развернутого клинического анализа крови до и после очередного курса.
В связи с встречающимися в зарубежных исследованиях данными о возможном повреждении печени в процессе лечения фотосенсибилизирующими препаратами, содержащими 8-МОП (Pariser D. M., Wyles R. J., 1980), нами была поставлена задача по изучению обменных процессов и состояния паренхимы печени при длительном применении ПУВА у больных псориазом. Изучение углеводного, жирового, белкового, пигментного обменов и ферментативной активности не выявило статистически достоверных отклонений от нормы. Имеющиеся у некоторых больных изменения в биохимических анализах крови (повышение уровня глюкозы - у 5 (5,6%) больных, повышение креатинина - у 3 (3,3%), снижение белка - у 2 (2,2%) больных, повышение холестерина - у 9 (10%) больных, повышение трансаминаз - у 3 (3,3%) больных, повышение общего билирубина - у 3 (3,3%) больных) вполне могут быть объяснены наличием различной сопутствующей патологией. Результаты биохимического исследования сыворотки крови дают основания считать, что длительная ПУВА не оказывает влияния на обменные процессы у больных.
При ультразвуковом исследовании паренхимы печени у 3 (3,3%) больных были выявлены очаги инфильтрации от мелкоточечных очагов малой плотности с нечеткими границами до очагов повышенной плотности, при этом в 2-х наблюдениях нельзя было исключить алкогольного поражения печени. Результаты биохимического исследования крови у одного (1,1%) больного показывали увеличение трансаминаз (АСТ и АЛТ), а у двух других (2,2%) больных были в пределах нормы. Анализ биохимических показателей в зависимости от величины и плотности очагов инфильтрации паренхимы не выявил никакой корреляции между ними, тем не менее 2-м больным с очагами инфильтрации повышенной плотности было рекомендовано лечение методом ПУВА прекратить.
Таким образом, многоплановое изучение функционального состояния печени позволило исключить гепатотоксическое (цитолитическое) действие фотохимиотерапии при длительном ее применении. Очевидно, что в реакции печени существенную роль играет ее исходное состояние, в связи с чем особое внимание должно уделяться тщательному обследованию пациентов перед началом лечения этим методом для выявления противопоказаний.
Морфологическое изучение 18 биоптатов непораженной кожи больных псориазом, получивших от 2067 до 3195 Дж/см2 УФА выявило динамику морфологических изменений: чем больше была получена доза УФА, тем более были выражены дискомплектация мальпигиева слоя и дистрофические нарушения в виде очаговой атрофии эпидермиса, сглаживания сосочков, уменьшения количества клеток, слабого склероза дермы и разрежения эластического каркаса, запустевания капиллярного русла. Для исключения влияния процессов естественного старения кожи на общую морфологическую картину мы отобрали больных в возрастной группе от 34 до 45 лет. Полученные данные согласуются с результатами и соавт. (1993), также обнаруживших дистрофические изменения в коже у больных, получивших большую суммарную дозу УФА, однако этими авторами изучались биоптаты кожи с суммарной дозой около 2000 Дж/см2.
В то же время при перерывах между курсами в 3 - 4 года во время ремиссий, даже если кумулятивная доза УФА была больше 3000 Дж/см2, отмечалось восстановление нормальных морфологических структур кожи, иногда с признаками, характерными для псориаза, а именно выявлялись акантоз с удлинением эпидермальных выростов в области сосочков за счет мальпигиева слоя, мелкоочаговый воспалительный инфильтрат, а также нормальная высота сосочков, неизмененная эластическая сеть и сохраненные придатки.
Как показало наше исследование, длительная ПУВА приводит к накоплению в эпидермисе и дерме пигментных клеток. Высокое содержание меланоцитов особенно наблюдается в коже больных, у которых клинически имеется крапчатая пигментация, что требует проведения в обязательном порядке повторных биопсий у таких больных с целью своевременного выявления морфологических изменений.
Ни в одном наблюдении мы не обнаружили атипичных клеток, говорящих об опухолевом росте.
Иммуногистохимическое исследование биоптатов больных, получавших длительно ПУВА-терапию, подтвердило существенное снижение пролиферативной активности клеток эпидермиса. Положительная экспрессия маркера пролиферации Ki-67 выявлена только в 5-10% клеток, что соответствует норме.
Изучение антиапоптозного белка выявило низкую экспрессию bcl-2 в биоптатах. При сравнении результатов иммуногистохимического исследования у больных с суммарной дозой от 2067 до 2500 Дж/см2 и от 2500 до 3195 Дж/см2 мы не обнаружили связи между экспрессией антиапоптозного белка bcl-2 и полученной дозой УФА (в первой группе было 50% положительных биоптатов, во второй - 44,4%), тем более что экспрессия bcl-2 во всех наблюдениях была низкой. Таким образом, ПУВА-терапия не приводит к повышению экспрессии антиапоптозного белка, что снижает вероятность развития неоплазий, характеризующихся его высоким уровнем.
При оценке степени пигментации кожи до и после ПУВА-терапии с помощью мексаметрии были зафиксированы транзиторные нарушения. Под воздействием УФА происходило увеличение уровня меланина почти в 2,5 раза, что клинически выражалось в избыточной пигментации кожи в виде загара после завершения курса фотохимиотерапии. Спустя 6 месяцев уровень меланина восстанавливался до нормальных показателей.
У больных, получивших несколько курсов фотохимиотерапии , в очагах непораженной кожи (на местах регрессировавших высыпаний) уровень меланина сохранялся в пределах нормальных показателей. Повышенный уровень меланина наблюдался в коже больных, у которых клинически имелась крапчатая пигментация, но результаты мексаметрии демонстрировали у этих пациентов лишь незначительные отклонения от показателей скринингового обследования.
Для разработки оптимальной методики проведения ПУВА-терапии с целью достижения высокой эффективности и одновременного предотвращения возможных побочных эффектов, как ранних, так и отдаленных, под наблюдением находилось 60 больных псориазом, ранее не лечившихся методом ПУВА.
Учитывая то, что ферментативная система печени отвечает за метаболизм лекарственных средств, для улучшения переносимости и профилактики возможного гепатотоксического эффекта фотосенсибилизаторов этим больным мы назначали на протяжении всего курса ПУВА одновременно с приемом 8-МОП гепатопротектор – «эссенциале-форте Н». Возможно, именно прием гепатопротектора препятствовал в процессе лечения повышению в сыворотке крови больных уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ, γ-ГТ). В результате ни у одного пациента не было выявлено отклонений от нормы в этих показателях. Наоборот, отмечалась тенденция к снижению уровня ферментов после терапии, однако статистической значимости эти изменения не имели. Прием «эссенциале-форте Н» во время фотохимиотерапии привел также к уменьшению жалоб больных на тошноту и чувство тяжести в желудке. Ни у одного больного не отмечалось рвоты и боли в правом подреберье.
Поскольку дозировка фотосенсибилизатора для каждого больного постоянна, то для достижения терапевтического эффекта приходится варьировать дозу УФА в зависимости от чувствительности кожи пациента к этому виду излучения. Чтобы избежать фототоксической реакции необходимо правильное определение дозы УФА, которая должна обеспечить как эффективность, так и безопасность применения метода фотохимиотерапии. В качестве критерия начальной дозы облучения берется минимальная фотоэритемная доза (МЭД). В соответствии с классификацией типов кожи, предложенной (1981), по которой пациенты делятся на три группы по характеру реакции на солнечное излучение (А, Б, В), нами была разработана методика по определению МЭД, позволяющая не только более точно определять минимальную эритемную дозу, но и избегать нежелательных побочных эффектов при проведения фотохимиотерапии. Лечение после определения МЭД мы начинали с доз УФА, меньших МЭД на 0,5 - 1 Дж/см2.
Особую настороженность вызывает возможность развития фотодерматита, так как его появление замедляет процесс лечения, вызывая негативную реакцию у пациентов. Во избежание фототоксического эффекта при лечении больных, весьма важно правильное и осторожное отношение к дозировке УФА. Необходимо очень постепенное ее наращивание, и хотя это удлиняет сроки лечения, в то же время сводит к минимуму побочные реакции.
С целью профилактики фотодерматитов 60 больным перед проведением сеансов ПУВА и по их окончании, если необходимость требовала нахождения пациента на открытом воздухе, мы назначали фотозащитные средства «Фотодерм минеральный экран» (SPF 20) на участки кожи с хроническим повреждением солнечным светом: лицо, уши, шею, кисти, а также на соски и мужские гениталии, учитывая опыт Гарвардской медицинской школы (Бостон, США). При этом на лицо применялся крем, а на другие участки кожи - молочко для тела. Кроме того, больные строго следовали ряду наших рекомендаций: как можно меньше, в целом, находиться под воздействием прямых солнечных лучей; с осторожностью относиться к приему медикаментов, имеющих фотосенсибилизирующее действие (тетрациклины, сульфаниламиды, нейролептики, гризеофульвин и др.); исключать из рациона пищевые продукты, содержащие фурокумарины, такие как инжир, петрушка, сельдерей, морковь, горчица и др. Ни у одного из 60 больных, вошедших в группу изучения, нами не было отмечено побочных эффектов в виде фотодерматита.
Учитывая то, что УФА-лучи на клеточном уровне ведут к образованию свободных радикалов, причиняющих вред мембранным липидам и белкам и приводящим к фотостарению, 48 больным вульгарным и 12 больным экссудативным псориазом вместе с ПУВА-терапии мы также назначали комплекс «антиоксидант» в течение всего курса фотохимиотерапии и еще одного месяца по окончании.
В группе больных вульгарным псориазом после проведенного комплексного лечения уменьшение показателей индекса PASI на 75% и более отмечалось у,75%) больных, снижение показателей от 50 до 74% зарегистрировано у 3 (6,25%) больных. Изменения показателей индекса PASI в группе больных экссудативным псориазом после лечения в процентном соотношении выглядело следующим образом: уменьшение выраженности клинических проявлений на 75% и более отмечалось у 9 (75%) больных, уменьшение индекса на 50-74% от исходного значения выявлено у 3 (25%) больных. Ухудшения течения кожного процесса, проявляющегося в увеличении индекса PASI, в обеих группах не отмечено (табл. 4).
Таблица 4. Средние показатели индекса PASI в динамике при комплексной ПУВА -
терапии в зависимости от клинической формы псориаза
Форма псориаза | Показатели индекса PASI | Эритема | Шелушение | Инфильтрация | Индекс PASI |
Вульгарный | До лечения По окончании | 3,0±0,2 1,7±0,2 | 3,2±0,2 1,9±0,3 | 3,1±0,3 1,9±0,3 | 20,5±4,6 11,2±2,3 |
Экссудатив - ный | До лечения По окончании | 3,5±0,2 2,5±0,2 | 3,2±0,2 2,2±0,2 | 3,5±0,3 2,3±0,3 | 26,25±4,1 18,7±2,4 |
Таким образом, у 90% больных было достигнуто клиническое излечение, а у 10% - значительное улучшение.
Нами также были изучены основные показатели при проведении комплексной ПУВА-терапии, а именно, число процедур, длительность лечения и суммарная доза УФА по сравнению с контрольной группой больных, получавших ПУВА в виде монотерапии. При достижении клинического излечения и значительного улучшения у больных псориазом, получавших комплесное лечение отмечалась тенденция к снижению количества процедур с одновременным уменьшением длительности лечения и суммарной дозы УФА по сравнению с таковыми показателями у контрольной группы, однако статистической достоверности эти показатели не имели.
Проведенное лечение позволяет сделать вывод, что применение ПУВА-терапии в комплексе с антиоксидантами, гепатопротекторами и фотозащитными средствами позволяет при одновременном повышении безопасности сократить длительность экспозиции и уменьшить частоту сеансов, что является немаловажным фактором для профилактики отдаленных побочных эффектов.
Таким образом, метод фотохимиотерапии обладает высокой эффективностью и имеет ряд достоинств, связанных с удобством его применения. По эффективности альтернативой является лишь иммуносупрессивная терапия, дающая иногда весьма серьезные осложнения. Несмотря на то, что ПУВА-терапия может вызывать побочные эффекты, при проведении строгого отбора пациентов для данного метода лечения, индивидуальной оценке риска и пользы, использовании средств защиты от ультрафиолетового излучения, приеме гепатопротекторов, антиоксидантов и сочетании ПУВА с другими методами лечения псориаза для уменьшения суммарной дозы УФА, этот риск будет минимален.
В Ы В О Д Ы
1. На основании комплекса исследований, включающих катамнез, клинико-морфологические, морфометрические, морфофункциональные и иммуно-гистохимические методы, показано, что длительная фотохимиотерапия (с суммарной дозой УФА от 2067 до 3195 Дж/см2) при строгом отборе больных и соблюдении всех правил ее проведения не обладает канцерогенным эффектом. Наиболее распространенными побочными эффектами при фотохимиотерпии являются диспепсические и фототоксические нарушения, которые возникают при неадекватном лечении и устраняются путем корригирующей терапии. Появление крапчатой пигментации требует проведения повторных биопсий и диспансерного наблюдения.
2. Изучение эритро - и лейкопоэза у больных псориазом, длительно получавшим фотохимиотерпию, не выявило негативного влияния на гематологические показатели. На основании лабораторных данных - биохимического исследования сыворотки крови и ультразвукового исследования органов брюшной полости установлено, что длительная фотохимиотерапия не обладает гепатотоксическим эффектом.
3. Морфологическое исследование биоптатов кожи показало, что чем больше доза УФА, тем более были выражены дискомплектация мальпигиева слоя и дистрофические нарушения в виде очаговой атрофии эпидермиса, сглаживания сосочков, уменьшения количества клеток, слабого склероза дермы, разрежения эластического каркаса и запустевания капиллярного русла. При длительном перерыве в лечении ПУВА, даже если суммарная доза УФА больше 3000 Дж/см2, выраженные дистрофические изменения отсутствуют, происходит восстановление морфологической структуры, характерной для псориаза, о чем свидетельствуют акантоз эпидермиса в области сосочков за счет мальпигиева слоя, мелкоочаговый воспалительный инфильтрат, а также нормальная высота сосочков, неизмененная эластическая сеть и сохраненные придатки.
4. Иммуногистохимическое исследование выявило низкую экспрессию антиапоптозного белка bcl-2 в кератиноцитах, т. е. фотохимиотерапия не приводила к повышению уровня bcl-2, при этом показатели его уровня не коррелировали с суммарной дозой УФА. Фотохимиотерапия также приводила к ослаблению пролиферативной активности в эпидермисе, о чем свидетельствовало выявление положительной экспрессии маркера пролиферации Ki-67 только в 5-10% клеток, что соответствует норме.
5. Впервые разработанный комплексный метод фотохимиотерапии с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средствами показал не только высокую терапевтическую эффективность, но и привел к значительному снижению количества побочных эффектов (фототоксических и диспепсических нарушений).
Практические рекомендации при проведении ПУВА-терапии
1. Каждому больному необходимо определять минимальную эритемную дозу (МЭД), после чего начинать лечение с дозы УФА, меньшей МЭД на 0,5 - 1 Дж/см2.
2. Увеличивать разовую дозу УФА осторожно и постепенно в зависимости от типа кожи, но не более чем на 1 Дж/см2.
3. Предпочтительно проводить ПУВА-терапию пациентам с типом кожи Б (II) и В (III) (по ), оптимально чувствительным к этому виду излучения.
4. Не применять ПУВА-терапию больным, имеющим в анамнезе злокачественные новообразования кожи, опухолевые процессы внутренних органов, а также указания на лечение в прошлом длительное время дегтярными препаратами, мышьяком, рентгеновским облучением, ускоренными электронами, имеющими отсроченный канцерогенный эффект.
5. Перед каждым курсом ПУВА-терапии тщательно обследовать больных для выявления других противопоказаний.
6. Одновременно с фотосенсибилизатором (во время нежирного плотного завтрака) принимать гепатопротекторы для предотвращения гепатотоксического эффекта.
7. При непереносимости перорального фотосенсибилизатора применять его в виде наружных лекарственных форм, однако показанием при наружном применении фотосенсибилизатора являются ограниченные формы псориаза.
8. Перед проведением процедур наносить фотозащитные средства на открытые участки кожного покрова, хронически подвергающиеся воздействию ультрафиолетового облучения, а также на соски и мужские гениталии.
9. Использовать фотозащитные средства по окончании процедуры при вынужденном нахождении пациента под прямыми лучами солнца.
10.Больным, получающим ПУВА, избегать бесконтрольной гелиоталассотерапии в географических зонах с повышенной инсоляцией.
11. Для уменьшения количества процедур и суммарной дозы УФА метод фотохимиотерапии необходимо сочетать с приемом антиоксидантов, предотвращающих образование свободных радикалов.
12. Для сокращения общего количества процедур и суммарной дозы УФА при рефрактерных формах псориаза рекомендовано назначать невысокие разовые дозы УФА (до 5 Дж/см2).
13. С этой же целью сочетать ПУВА-терапию с ретиноидами, антралином, кальципотриолом и местными кортикостероидами.
14. Избегать комбинированного применения ПУВА-терапии и метотрексата.
15. При длительном применении фотохимиотерапии всем больным обязательно проводить мексаметрию по определению уровня меланина, а при необходимости повторные биопсии кожи, особенно при наличии в клинической картине крапчатой пигментации, или ПУВА-веснушек.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. , Смирнов средства в профилактике осложнений селективной фототерапии// Вестник последипломного медицинского образованияN 1. - C. 28.
2. , ПУВА-терапия в дерматологии// Российский журнал кожных и венерических болезнейN 6. - С. 71.
3. , Смирнов -практическая конференция “Свето-терапия”// Российский журнал кожных и венерических болезнейN 6. - С. 84.
4. Смирнов адвантана в лечении фотодерматитов”// Российский журнал кожных и венерических болезнейN 2. - С. 33-35.
5. , Олисова эффективность локальной ПУВА-терапии и селективной фототерапии импульсного действия в лечении ладонно-подошвенного псориаза// Первый Российский конгресс дерматовенерологов. Тезисы научных работ. - Санкт-Петербург, 2003. - Т. I. - С.236-237.
6. , Олисова антибиотикотерапия при ладонно-подошвенном псориазе// Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике. Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2003. - С. 102-103
7. , Олисова ПУВА-терапия при псориатическом поражении ногтей// Юбилейная научно-практическая конференция памяти проф. “Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем”. Материалы конференции. - Москва, 2004. - С. 61-62.
8. , , Смирнов результаты ПУВА-терапии дерматозов// Российский журнал кожных и венерических болезнейN 1. - С. 30-33.
9. , “Элоком С” в лечении ладонно-подошвенного псориаза// V Научно-практическая конференция “Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии”. Сборник тезисов. - Москва, 2005. - С. 8-9.
10. , , Пинсон псориаза// Российский журнал кожных и венерических болезнейN 3. - С. 38-43.
