Ликбез об ОМС

«Тюменское детство» июнь.

ЛИКБЕЗ ОБ ОМС.

Читатели поделились с нами своими проблемами, с которыми им приходится сталкиваться при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) города. Обобщив вопросы, мы попросили прокомментировать их специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области

На вопросы читателей отвечает начальник управления организации ОМС ТФОМС Тюменской области .

-Кто контролирует, как расходуются средства, поступающие на лечение льготников и на оказание медицинских услуг гражданам, в рамках программы обязательного медицинского страхования?

Контроль за расходованием средств для лечения льготников и оказания медицинских услуг в рамках ОМС проводят специалисты контрольно-ревизионного управления ТФОМС ТО и ревизоры региональных филиалов. Территориальный Фонд финансирует оказание медицинской помощи в организациях здравоохранения Тюменской области, в том числе во врачебных амбулаториях, хосписах, в больницах сестринского ухода, санаториях, специализированных организациях здравоохранения. Мы также ответственны за финансовое обеспечение высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, за финансирование мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в части льготного обеспечения лекарствами, молочными продуктами детского питания, льготного зубопротезирования.

-Почему сегодня в разных больницах оказывается разный набор бесплатных медицинских услуг?

Медицинская помощь в организациях, работающих в системе ОМС, предоставляется в соответствии с внутриучережденческими стандартами. Набор бесплатных услуг в рамках определенного лечебного учреждения зависит от его профиля, уровня технической оснащенности и видов медицинской помощи, предусмотренных государственным заказом.

-Скажите, пожалуйста, если иногородний пациент, имеющий полис ОМС обратится за медицинской помощью в нашем городе, вправе ли ему отказать?

-Нет, отказать никто не имеет права. Иногородние граждане, имеющие полис ОМС, в случае болезни имеют право на получение бесплатной медицинской помощи в любой медицинской организации Российской Федерации, работающей в рамках ОМС. Объем этой помощи определен рамками базовой программы ОМС, ежегодно утверждаемой Правительством РФ.

-Существует ли контроль за качеством оказания медицинских услуг в рамках программы ОМС?

Да, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и ТФОМС ТО.

Это специалисты с высшим медицинским образованием, высшей квалификационной категорией и (или) ученой степенью по конкретной клинической специальности, (со стажем практической работы не менее 10 лет). Все врачи-эксперты в обязательном порядке проходят специальную подготовку по экспертной работе в системе ОМС. По результатам экспертизы качества, проведенной врачами экспертами страховых организаций и ТФОМС, в случае выявления дефектов в предоставлении медицинской помощи, на ЛПУ накладываются штрафные санкции. В динамике 2-3 лет отмечается позитивная тенденция в качестве предоставляемой медицинской помощи.

-Где можно получить помощь по защите прав застрахованных?

Вопросы, которые возникают у пациента в ходе лечения, стоит решать со своим лечащим врачом. В том случае, если Вас не удовлетворяет оказанная Вам медицинская помощь, Вы можете обратиться к заведующему отделением, главному врачу медицинской организации с просьбой о смене лечащего врача или проведении дополнительных консультаций специалистами. Защиту прав застрахованных оказывает страховая медицинская организация, выдавшая Вам полис ОМС, а также в органы управления здравоохранением, ТФОМС ТО.

В завершение нашей беседы хочу напомнить жителям адреса, где они могут получить консультации специалистов по вопросам оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

– Мед»

/2, 2 этаж, каб.6

Сектор защиты прав застрахованных

/1

Сектор защиты прав застрахованных

Медицинское страхование»

г. Тюмень, ул.50 лет Октября,36/1 каб.413

Сектор защиты прав застрахованных

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области

/2 каб.610

Сектор защиты прав застрахованных

Справка: Внутриучережденческие стандарты - это специально разработанные стандарты оказания бесплатной медицинской помощи при конкретном заболевании в рамках конкретного лечебного учреждения. В разных лечебных учреждениях они отличаются друг от друга и зависят от ряда факторов, например, технической оснащенности лечебного учреждения.