AUTHORIZATION (SOF) FORM / АВТОРИЗАЦИОННАЯ ФОРМА (SOF)

Hereby I authorize LLC “Arimsoft” (Moscow, Russia) to charge the amount below from my credit card for the service of the company without my additional instructions /

Настоящим я разрешаю компании (Москва, Россия) списать с моей кредитной карты нижеуказанную сумму в счет оплаты услуг компании, без дополнительных инструкций.

Cardholder's Name /

Имя держателя карты

(please print / печатными буквами как на карте)

Company (if corporate) /

Название компании (если корпоративная карта)

Issuing Bank /

Название банка

Card Number /

Номер карты

Expire Date /

Действительна до..

Card Type /

Тип карты

Cardholder ID /

Идентификационный номер держателя

Cardholder's address /

Адрес держателя

Phone, Fax, e-mail /

Тел., факс, e-mail

Amount in words /

Сумма прописью

Amount in figures /

Сумма цифрами

Note! Please attach the front and back side of your credit card!

Внимание! Пожалуйста, приложите копию лицевой и обратной стороны Вашей карты

Cardholder’s signature /

Подпись держателя

Date /

Дата

«____» _________ 200 __