Представление заявителя

КОНКУРС НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ

ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ПОЛУЧИВШИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

Сведения об участнике

Ф. И.О. (полностью):

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом):

Почтовый адрес образовательного учреждения:

Контактный телефон:_______________________ Факс: ________________________

E-mail: ___________________________________ http: _________________________

Тема, отражающая систему методической работы учителя:

Название учебного заведения, период учебы:

Специальность:

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

Ф. И.О. руководителя, должность:

Фактический адрес Заявителя (местонахождение):

Контактный телефон:______________________ Факс: ________________________

E-mail: __________________________________ http: _________________________

Подпись руководителя Заявителя: ___________________/__________________/

м. п.

Дата подачи заявки:___________________

КОНКУРС НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ

ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ПОЛУЧИВШИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ

В конкурсную комиссию по проведению

конкурса на получение денежного

поощрения лучшими учителями

Ходатайство

профессионального сообщества учителей-предметников
муниципального и (или) регионального уровня

Подпись руководителя ____________________________/__________________/
муниципального (регионального) профессионального сообщества

Подпись руководителя ___________________________/___________________/
муниципального (регионального) уровня

м. п.

В конкурсную комиссию
по проведению конкурса на получение
денежного поощрения лучшими учителями

от ___________________________________

___________________________________,

должность ____________________________

ОУ __________________________________

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в Анкете участника конкурса на получение денежного поощрения лучшими учителями, в том числе, с использованием средств автоматизации, согласно Федеральному закону от 01.01.2001 «О персональных данных» п. 3 ст. 3. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Дата: ________________ Личная подпись участника:

________________________

КОНКУРС НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ

ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ПОЛУЧИВШИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ

АНКЕТА

Ф. И.О. участника (полностью):

1. Пол:

ð Мужской

ð Женский

2. Возраст:

ð 20-30 лет

ð 30-40 лет

ð 40-50 лет

ð 50-60 лет

ð 60-70 лет

3. Статус образовательного учреждения:

ð государственная/ негосударственная (подчеркнуть)

ð городская школа

ð сельская школа

ð средняя общеобразовательная школа

ð основная общеобразовательная школа

ð школа коррекционного типа

ð школа–интернат

ð лицей

ð гимназия

другое:

4. Контактная информация:

телефон домашний (код) ____________________________

телефон рабочий (код) ______________________________

телефон мобильный ________________________________

e-mail: ____________________________________________

http: ______________________________________________

5. Домашний адрес (индекс, населенный пункт, район, улица, дом, номер квартиры):

6. Образование:

ð среднее специальное

ð высшее

ð аспирантура

ð ученая степень

6.1. Ученая степень:

ð соискатель

ð аспирант

ð кандидат наук

ð доктор наук

7. Квалификационная категория:

ð вторая

ð первая

ð высшая

8. Предметная область:

ð математическая

ð гуманитарная

ð естественнонаучная

ð технологическая (технология, физическая культура, ОБЖ)

ð эстетическая

ð начальная школа

9. Преподаваемый предмет:

10. Должность:

ð учитель

ð педагог дополнительного образования

ð заместитель директора

ð директор

ð руководитель методического объединения

ð заведующий кафедрой

другое:

11. Наличие классного руководства на данный момент:

ð да

ð нет

12. Общий стаж педагогической работы:

ð 3-5 лет

ð 5-7 лет

ð 7-10 лет

ð 10-15 лет

ð 15-20 лет

ð 20-25 лет

ð 25 и более лет

(указать стаж, если более 25 лет)

13. Укажите, на какой ступени общего образования Вы работаете:

ð Первая ступень – начальное общее образование (1-4 классы)

ð Вторая ступень – основное общее образование (5-9 классы)

ð Третья ступень – среднее (полное) образование (9-11 классы)

14. Звание (заслуженный учитель РФ, отличник народного образования и пр.):

15. Ваши мотивы участия в данном конкурсе 2013 г.

ð Дальнейший профессиональный рост и саморазвитие

ð Обобщение и распространение собственного накопленного опыта

ð Самоконтроль, проверка уровня профессионального мастерства

ð Конкурс как подведение итогов собственной деятельности

ð Привлечение внимания к роли своего предмета (какого)

ð Финансовый интерес участия в конкурсе

16. Презентация Вашей педагогической деятельности за последние три года (количество выступлений):

Перед педагогической общественностью _____

На родительском собрании______

На заседаниях муниципальных (районных, городских) методических объединений с приглашением общественности (родители, представители СМИ и пр.)____

Форма презентации деятельности (количество выступлений):

Доклад (научно-исследовательский, отчетный и т. д.) ____

Презентация с использованием компьютерных технологий и мультимедийных средств___

Открытый урок___

Мастер-класс ___

Методическая разработка____

Другие формы (какие)____

17. Какие направления профессиональной педагогической деятельности, на ваш взгляд, необходимо рассматривать и детально изучать:

ð Методические

ð Содержательные

ð Общеразвивающие

18. Определите приоритетные для Вас направления повышения профессионального уровня, вызывающие наибольший интерес:

  Методика преподавания предмета

  Содержание учебного предмета

  Личностно – ориентированные приёмы взаимодействия

  Одарённость

  Технологии обучения и воспитания

  Управление учебной деятельностью учащихся

  Трудные дети, пути взаимодействия

  Линии концепции модернизации образования

  Профильное и предпрофильное обучение

  Изменения в системе образования

  Использование «Интернет»

  Взаимозависимость учителя и родителей

  Управление деятельностью школы

  Интерактивные формы работы в деятельности учителя

  Проектная деятельность (история, содержание, формы)

ð Другое, вместо предложенного

19. Участие в профессиональных конкурсах

19.1. Уровень профессиональных конкурсов, в которых приняли участие:

ð муниципальный

ð региональный

ð федеральный (за исключением ПНПО)

ð международный

19.2. Участие в профессиональных конкурсах (участие/победа):

ð «Учитель года»:

- муниципальный этап (участие/победа, подчеркнуть)

- региональный этап (участие/победа, подчеркнуть)

- Всероссийский этап (участие/победа, подчеркнуть)

ð «Лидер в образовании» (участие/победа, подчеркнуть)

ð «Соросовский учитель» (участие/победа, подчеркнуть)

ð Лауреат премии Томской области в сфере науки и образования

- 2008 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2009 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2010 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2011 г. – участие/победа (подчеркнуть)

ð Лауреат премии г. Томска в сфере науки и образования

ð «Лучший учитель» – в рамках ПНП «Образование»

- 2006 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2007 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2008 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2009 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2010 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2011 г. – участие/победа (подчеркнуть)

- 2012 г. – участие/победа (подчеркнуть)

ð Другие гранты и конкурсы Всероссийского уровня:

20. Есть ли опыт участия в мероприятиях по повышению квалификации педагогов (где? в каком году? и в каком объеме?):

21. Общественная деятельность учителя (работа в общественных организациях,
в выборных органах местного самоуправления):

22. Наивысшее достижение, указывающее на высокие результаты в обучении и воспитании обучающихся или педагогической деятельности (за последние три года):

23. Тема, отражающая систему методической работы учителя:

24. Укажите форму презентации результатов педагогической деятельности:

25. Укажите адрес персонального сайта или адрес персональной страницы на сайте образовательного учреждения: