Подписной лист

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “

2

”

декабря

20

07

года

(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации

“

”

октября

20

07

года)

Тамбовская область

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии «Партия социальной справедливости» , во главе которого находятся:

(наименование политической партии)

, ,

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ региональную группу (каждую из соответствующих региональных групп) кандидатов)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№ п/п	Фами­лия, имя и отчест­во	Год рож­дения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рожде­ния)	Адрес места житель­ства	Серия и номер паспор­та или доку­мента, заменяю­щего паспорт гражда­нина	Подпись и дата ее внесе­ния
1		1962	, кв.12	45	04.10.2007г.
2		1953	, кв.2	45	05.10.2007г.
3		15 марта 1989	Тамбовская обл., Нижнеюрьевский р-н, д. Черняное ул. Зеленая, д.4	45	06.10.2007г.
…	…	…	…	…	…

Подписной лист удостоверяю: , 16 апреля 1978г, г. Тамбов,, г., Октябрьским Р Тамбова, код 771-025, 09.10.2007г.

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет №		. Тираж		экз.
	Данный образец не является точной копией подписного листа который мы вышлем для сбора подписей, просим просто ознакомится с содержанием подписного листа, а также на его примере отработать порядок заполнения в соответствии с памяткой.