Заявочный лист

РЕГИОН _______________________________ ФХР

«УТВЕРЖДЕНО» «УТВЕРЖДЕНО»

Руководитель органа исполнительной власти Регион

По физической культуре и спорту ______________________________

______________________________ Федерация хоккея России

_________________________/_____________/ ______________________/______________/

«_______»__________________20______ г. «_______»________________ 20______ г.

М. П. М. П.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

КОМАНДА «МОТОР» (2000 Г. Р.) ГРУППА _________________________

Адрес команды: 606520 Нижегородская обл. г. Заволжье ул. Мичурина, 1 «А», , 7-94-21

№№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Граж-данство	Число, месяц, год рождения	Воспитанник спортшколы	Первый тренер	Тренер в настоящее время	С какого года в клубе	№ удосто-верения хокке-иста	Игр. номер	Амплуа	Хват клюшки	Рост	Вес	Домашний адрес	Виза врача с печатью медицинского учрежде-ния
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1		Россия	18.02.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	5791	4	нап.	прав.	161	45	-75
2		Россия	11.01.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7095	1	вр.	лев.	148	38	г. Заволжье, пр. Мира, 34-9
3		Россия	07.09.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7101	6	защ.	лев.	147	37	г. Заволжье, пос. Первомайский,68
4		Россия	07.06.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7103	7	нап.	лев.	158	53	г. Заволжье, пр. Дзержинского, 56-16
5		Россия	01.03.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7104	8	нап.	лев.	162	60	г. Заволжье, ул. Пушкина, 37-76
6		Россия	02.04.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7105	9	нап.	лев.	142	41	г. Заволжье, ул. Рылеева, 25-27
7		Россия	08.04.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7106	10	нап.	лев.	163	48	г. Заволжье, ул. Пушкина, 57-30
8		Россия	28.01.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7094	13	нап.	лев.	160	49	г. Заволжье, ул. Пушкина, 40-40
9		Россия	17.01.00	«Торпедо»	Спицын	Родионов	2006	7090	14	защ.	прав.	151	36	-29
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
10		Россия	10.05.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7092	15	защ.	прав.	155	51	г. Заволжье, -51
11		Россия	30.09.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7097	17	нап.	лев.	164	50	-2
12		Россия	23.04.00	«Торпедо»	Спицын	Родионов	2006	7098	18	защ.	лев.	164	47	г. Заволжье, ул. Пономарева, 5-21
13		Россия	30.06.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7418	19	нап.	лев.	143	40	г. Заволжье, ул. Грунина, 10-72
14		Россия	22.07.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7089	21	нап.	прав.	156	40	г. Заволжье, пр. Мира, 7-5
15		Россия	24.04.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7099	23	защ.	лев.	157	45	г. Заволжье, ул. Грунина, 4-119
16		Россия	11.07.00	«Мотор»	Родионов	Родионов	2009	7417	30	нап.	прав.	147	36	г. Заволжье, ул. Пушкина, 26-14
17		Россия	25.07.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7085	22	защ.	лев.	161	52	г. Заволжье, пр. Дзержинского, 16-22
18		Россия	25.02.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7093	25	защ.	лев.	158	64	г. Заволжье, ул. Грунина, 12-43
19		Россия	09.08.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	5775	26	нап.	лев.	156	55	г. Городец, ул. Фурманова, 18-23
20		Россия	06.09.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7086	27	нап.	лев.	174	59	г. Заволжье, ул. Пономарева, 7-30
21		Россия	19.07.00	«Мотор»	Спицын	Родионов	2006	7102	28	нащ.	прав.	162	52	г. Заволжье, пер. Советский, 5-2

Руководящий состав команды

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Спорт. звание	Занимаемая должность в клубе	Образование	Стаж работы	Домашний адрес, телефон
Общий	С какого года в клубе
1.		18.01.1961	-	тренер-преподаватель	Высшее физкультурное	25	1999	г. Заволжье ул. Веденеева, 15-6

Форма команды: Основная Синяя Медицинское учреждение

Допущено ________________ хоккеистов

Запасная ____Белая_________ МП Врач _____________________________

подпись

Директор ДЮСШ _______ ___________________________________

подпись

МП

РЕГИОН _______________________________ ФХР

«УТВЕРЖДЕНО» «УТВЕРЖДЕНО»

Руководитель органа исполнительной власти Регион

По физической культуре и спорту ______________________________

______________________________ Федерация хоккея России

_________________________/_____________/ ______________________/______________/

«_______»__________________20______ г. «_______»________________ 20______ г.

М. П. М. П.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ (ДОЗАЯВКА)

КОМАНДА «МОТОР» (2000 Г. Р.) ГРУППА _________________________

Адрес команды: 606520 Нижегородская обл. г. Заволжье ул. Мичурина, 1 «А», , 7-94-21

№№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Граж-данство	Число, месяц, год рождения	Воспитанник спортшколы	Первый тренер	Тренер в настоящее время	С какого года в клубе	№ удосто-верения хокке-иста	Игр. номер	Амплуа	Хват клюшки	Рост	Вес	Домашний адрес	Виза врача с печатью медицинского учрежде-ния
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1	Митаев Андрей Игоревич	Россия	29.10.2000	«Торпедо»	Водопьянов	Родионов	2013			нап.	лев.	152	45	г. Н.Новгород, ул. Рябцева, 23-31

Руководящий состав команды

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Спорт. звание	Занимаемая должность в клубе	Образование	Стаж работы	Домашний адрес, телефон
Общий	С какого года в клубе
1.		18.01.1961	-	тренер-преподаватель	Высшее физкультурное	25	1999	г. Заволжье ул. Веденеева, 15-6

Форма команды: Основная Синяя Медицинское учреждение

Допущено ________________ хоккеистов

Запасная ____Белая_________ МП Врач _____________________________

подпись

Директор ДЮСШ _______ ___________________________________

подпись

МП

Зарегистрировано

МКС __________________

«___» ___________ 20____ г.

ЕДИНЫЙ РЕЕСТР ХОККЕИСТОВ ФХР

Детско-юношеская спортивная школа по хоккею х/к «Мотор» г. Заволжье

№№ п/п

ФИО

Дата рождения

Гражданство

Срок обучения в спортивной школе

Предыдущая спортшкола и срок обучения

Договор

Паспорт (св-во о рождении)

Участие в сборной России

Амплуа

№ драфта в НХЛ

Начало

Окончание

Серия Номер

Кем и Когда выдан

Место жительства

Нац

Мол

Юн.

1

Митаев Андрей Игоревич

29.10.2000

РФ

6 лет

«Торпедо»

22.07.13

31.05.17

I-ТН № 000

ЗАГС Канавинского р-на г. Н.Новгорода 22.04.2003

Нижегородская обл. г. Богородск, ул.

-

-

-

нап.

-