Поручение депонента

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12

В Депозитарий -Банк»

Дата заполнения «_____» _________________201____г.

ПОРУЧЕНИЕ ДЕПОНЕНТА № __________________

№ СЧЕТА ДЕПО

РАЗДЕЛ СЧЕТА ДЕПО

КРАТКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ДЕПОНЕНТА

Уполномоченное лицо

Документ, подтверждающий полномочия

ТИП ОПЕРАЦИИ

c - зачисление

c - списание

c - перевод

Основание операции

Эмитент

Тип ЦБ

Код гос. регистрации

Количество ЦБ

(цифрами и прописью)

Номинальная стоимость одной ценной бумаги

Сумма сделки

Дата сделки

«____» __________________ 201___ г.

Дата расчетов

«____» ___________________ 201___ г.

Место хранения ЦБ

c - реестр

c - -Банк»

c - Депозитарий:_____________________________

Особые условия

СВЕДЕНИЯ О КОНТРАГЕНТЕ

Наименование

Вид счета

c - владельца

c - торговый владельца

c - номинального держателя

c - торговый номинального держателя

c - доверительного управляющего

c - Иное:

___________

Номер счета

Раздел счета

Код депонента

(для счетов в НКО )

Место хранения ЦБ

c - реестр

c - -Банк»

c - Депозитарий:______________________________

Данные о регистрации (документ)

_______________________________ № __________________ серия ______________________

(документ)

___________________________________________________ дата выдачи ____/____/______ г.

(кем выдан документ)

ДЕПОНЕНТ __________________________/_______________________________/

М. П.

Заполняется Банком (отметка УСФО необходима при проведении операций по торговым счетам Депонентов)

Дата приема «____»______201___г. Рег. № __________________

Время приема _____ч. _____м. Подпись _____________________

УСФО ознакомлено

«_____»_______201__г.

Подпись ____________

Поручение исполнено «_____»_______201__г.

Подпись ____________