Форма анкеты поручителя для частных (физических) лиц

Форма анкеты поручителя для частных (физических) лиц.

ФОРМА АНКЕТЫ ПОРУЧИТЕЛЯ

ДЛЯ ЧАСТНЫХ (ФИЗИЧЕСКИХ) ЛИЦ.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛЕ:

Ф. И.О.

Дата рождения Место рождения

Паспорт: серия №

кем выдан _____________________________________________________когда выдан

Местонахождение	Почт. индекс	Адрес	Телефон
Адрес Регистрации Заявителя
Статус проживания Заявителя	o собственность o арендатор o другое_____________________________________
Адрес Проживания Заявителя
Статус проживания Заявителя	o собственность o арендатор o другое_____________________________________
Дом. тел:_____________________ Моб. тел: _____________________	Адрес e-mail:______________________

Идентификационный номер налогоплательщика:________________________________________________________

КОД субъекта кредитной истории:

Отношение к военной обязанности:

Образование: o высшее o н/высшее o ср. специальное o среднее

Общий трудовой стаж:_______________

Основное место работы (полное наименование):

должность ___________________________________________Стаж

Адрес __________________________________________________________________________ телефон ______________

Направление деятельности

Сфера деятельности предприятия: o бюджетная o коммерческая.

Место предыдущей работы, должность. Указывается в случае, если стаж работы на последнем месте менее 2-х лет.___________________________________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования________________________________

Сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________________________________________________________

Семейное положение: o женат (замужем) o холост (не замужем) o разведен (а)

СУПРУГ (СУПРУГА):

Ф. И.О.

Дата рождения Место рождения

Паспорт: серия №

когда и кем выдан _________________

Общее количество детей и их возраст

Лица, находящиеся на иждивении:

№	Ф. И.О.	Степень родства	Возраст
1.
2.
3.

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

o работа по совместительству (наименование и должность)

o участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование)

o предпринимательство (вид деятельности)

o пенсия o прочие (укажите)______________________________________________________________________________

o не имею

Счета в банках:

Наименование банка	№ счета	Сумма

Сведения о полученных Вами банковских кредитах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Сведения о предоставленных ранее поручительствах:

Наименование Заемщика	Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Дата получения	Дата погашения	Остаток задолженности

Наличие у Вас собственности, включая собственность супруги(га) и других членов семьи и ее описание:

o квартира: адрес ___________________________________________ общая площадь

o собственный дом: адрес общая площадь дома

o садовый (дачный) участок: адрес

общая площадь___________________ дом (коттедж) на участке (общая площадь)

o автомобиль: марка модель год выпуска

состояние __________________________________ приобретен (год) __________

o ценные бумаги (акции):

o денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера

o доли в уставном капитале предприятий и организаций

o катер (яхта) o снегоход o мотоцикл o гараж (подчеркните): капитальный, металлический

______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

ПРОЧАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности: o да o нет Срок давности статья УК

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили: o да o нет

Находитесь ли Вы под судом или следствием o да o нет

Готов выступить поручителем за:

Ф. И.О. заемщика __________________________________________________________________________________________

Сумма кредита ____________________________________________________________________________________________

Cрок кредитования_________________________________________________________________________________________

С условиями кредитования (размером кредита, полной суммой, подлежащей выплате, графиком погашения, сроками, ставками, комиссиями, штрафными санкциями, эффективной процентной ставкой и прочими условиями) ознакомлен

Подпись

Поручитель подтверждает, что вся приведенная выше информация является подлинной, соответствует истинным фактам и выражает согласие на проведение проверки указанных данных. Поручитель не возражает против посещения кредитным экспертом своего места жительства и готов предоставить ему всю необходимую информацию. Банк оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Поручителю, которое, по мнению Банка, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления или непредоставления кредита Заемщику. Если Поручитель по тем или иным причинам не желает, чтобы кто-либо был осведомлен о настоящей информации, то ему следует указать имя (наименование) указанного лица и причину нежелания:

Дата заполнения Подпись Поручителя:

Если существующих граф будет недостаточно для заполнения, информацию можно предоставлять на отдельных листах.

Комментарии АКБ «Ланта-Банк» (ЗАО)

Подпись ____________________________

Дата "______"_____________________2011 г.