На правах рукописи
МУСТАФИНА Юлия Робертовна
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ МЕТОДОВ КОЛОИРРИГАЦИИ И КОЛОПЕРФУЗИИ
ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты:
- , доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей, профессор кафедры;
- , доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, профессор кафедры
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » Минздрава России
Защита состоится « » _______2013 г. в ____ часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России ( 21)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»
Минздрава России
Автореферат разослан « » __________ 2013 г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций
на соискание ученой степени кандидата наук,
на соискание ученой степени доктора наук,
кандидат медицинских наук, доцент Заклякова
Людмила Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Острая кишечная непроходимость, вызванная обтурацией левой половины толстой кишки, остаётся нерешенной проблемой абдоминальной хирургии, связанной с высокими показателями летальности ( с соавт., 2005; с соавт., 2006; с соавт., 2007; с соавт., 2008; с соавт., 2008; с соавт., 2009; с соавт., 2011). Это обусловлено ростом числа пациентов, как со злокачественными, так и с доброкачественными заболеваниями толстой кишки, поздним выявлением осложнений, необходимостью оказания больным хирургической помощи вне специализированных центральных клиник (в режиме экстренной хирургии), где операцией выбора остается резекция толстой кишки с формированием концевой колостомы, в связи с чем процесс их выздоровления и реабилитации затягивается ( с соавт., 2001; с соавт., 2006; с соавт., 2005; с соавт., 2006; , 2007; с соавт., 2008; с соавт., 2009; с соавт., 2009, с соавт., 2010; с соавт., 2010; , 2011; с соавт., 2011; с соавт., 2012; L. Zorcolo et all., 2003; L. Capassio et all., 2004).
Для коррекции ведущих патогенетических механизмов обтурационной кишечной непроходимости – прогрессирующего интоксикационного синдрома и патоморфологических изменений кишечной стенки – достаточно широко применяются экстракорпоральная и энтеральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, применение иммуномодуляторов ( с соавт., 2001; , 2003; с соавт., 2006; с соавт., 2009; , 2010; , 2010; с соавт., 2012). Появляется все больше сторонников выполнения у ряда больных первично-восстановительных операций с применением интраоперационного лаважа толстой кишки ( с соавт. 1994; с соавт., 2000; с соавт., 2006; с соавт., 2008; с соавт., 2009; с соавт., 2009; , 2009; , 2011; с соавт., 2012; с соавт., 2012; H. Dudley et all., 1980; S. Rohr et all., 1996; E. Papaconstantinou et all., 2008; I. G.Kodner, 2009; C. Law, 2009).
Тем не менее, вопросы оценки «общей» - детоксикационной и «местной» - морфологической и микроциркуляторной эффективности интраоперационных колоирригации и колосорбции, освещены лишь в немногочисленных работах. (, 2007; , 2008; с соавт., 2012; N. H.Boyle, 2000; U. K.Park et all., 2004; J. F.Lim et all., 2005). Использованию же с этой целью в качестве дополнительного компонента энтеро - и колосорбции препарата «Перфторан» (успешное регионарное применение которого описано в различных областях хирургии) посвящены единичные сообщения (, 2004; , 2006; Д. Г-М. Алигаджиев, 2008). Кроме этого, при возрастающем интересе исследователей к изучению белков-маркеров при тяжелых хирургических заболеваниях, нам не удалось найти среди публикаций об обтурационной кишечной непроходимости, работ, посвященных динамике кислого α-1 гликопротеина (орозомукоида) у этой категории пациентов.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Задачи исследования
1. У больных обтурационной толстокишечной непроходимостью провести изучение уровня маркёров эндотоксикоза под влиянием интраоперационных колоирригации и колоперфузии.
2. Оценить эффективность колоирригации, колосорбции и колоперфузии на основе изучения динамики показателей уровня острофазового белка - орозомукоида – в послеоперационном периоде.
3. Изучить влияние колоирригации, колосорбции и колоперфузии на морфологические изменения слизистой толстой кишки на уровне анастомоза/колостомы и на показатели микроциркуляторных нарушений, возникающих в кишечной стенке.
4. Оценить влияние интраоперационных колосорбционных технологий на течение раннего послеоперационного периода, частоту и характер послеоперационных осложнений.
5. Определить место колоирригации и колоперфузии в решении вопроса о завершении оперативного вмешательства формированием одномоментного анастомоза.
Научная новизна
· Впервые проведена комплексная оценка влияния интраоперационной колоирригации и колоперфузии на три наиболее существенных патогенетических компонента обтурационной кишечной непроходимости: гипертензионный, макро - и микроциркуляторный, резорбтивно-токсический.
· Впервые у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью проведена комплексная динамическая оценка микроциркуляторных и патоморфологических изменений края резекции кишки в зависимости от интраоперационного применения колоирригации, колосорбции и колоперфузии.
· Впервые при интраоперационных мероприятиях по деконтаминации и перфузии толстой кишки с использованием энтеросгеля и перфторана изучена динамика ряда показателей эндотоксикограммы и острофазового белка – орозомукоида.
· На основе клинических, лабораторных и интраоперационных данных разработаны критерии формирования одномоментного анастомоза при обтурационной толстокишечной непроходимости.
Практическая значимость
· Разработанные компоненты лечения обтурационной толстокишечной непроходимости, включая применение энтеросгеля и перфторана при колосорбции и колоперфузии, позволили уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и реабилитации
· Использование результатов исследования позволяет расширить показания к выполнению одномоментных хирургических вмешательств с формированием анастомоза при обтурационной толстокишечной непроходимости.
· Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные методики по интраоперационной колосорбции и колоперфузии к внедрению в клиническую практику отделений неотложной абдоминальной хирургии.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом последипломного образования (зав. – д. м.н., проф. ) Астраханской государственной медицинской академии (ректор – д. м.н., профессор ) на базе Александро-Мариинской Областной клинической больницы (главный врач – к. м.н. ).
Основные положения, выносимые на защиту
· Применение интраоперационной колоирригации и колоперфузии позволяет добиться значимого снижения уровня маркеров эндотоксикоза в ближайшем послеоперационном периоде.
· При проведении колоирригации и колоперфузии уже к моменту окончания операции отмечается достоверное повышение показателя микроциркуляции.
· Морфологические изменения в кишечной стенке, возникающие у пациентов после интраоперационной колоирригации и колоперфузии, характеризуются более динамичным разрешением некробиотических процессов и улучшением трофики кишечной стенки.
· Течение послеоперационного периода у пациентов после интраоперационной колоирригации и колоперфузии характеризуется меньшим количеством осложнений.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в хирургическом и колопроктологическом отделениях ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3». Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, слушателей факультета последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании областного научного общества хирургов (Астрахань, 2009), X-м Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2010), 88-й научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (Астрахань, 2011), Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2011), II-м съезде Российского Общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2012), на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из которых 2 – в центральных рецензируемых журналах, входящих в список ВАК России.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения и четырех глав собственных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 196 источников: 153 отечественных и 43 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 10 рисунками и 2 выписками из историй болезни.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2011–2014 гг. по специальности 14.01.17 – «Хирургия». Госрегистрация № .
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты обследования и лечения 96 больных острой обтурационной кишечной непроходимостью (мужчин – 41, женщин – 55) в возрасте от 36 до 69 лет, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии АГМА на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы в гг. Средний возраст мужчин составил 54,4±3,2 года, женщин – 59,7±4,7 лет. Основной причиной развития обтурационной непроходимости была опухоль левой половины толстой кишки (88 пациентов). По степени распространенности опухолевого процесса преобладали больные с III стадией (T3-4-N1-M0) –,4%) человек. У 6 больных выявлен воспалительный инфильтрат (у 4 вызванный острым дивертикулитом, у 2 – абсцедирующим эпиплоитом), у 2 больных имело место рубцовое стенозирование кишки. Характер патологии и локализация обтурации представлены в таблице 1.
Таблица 1
Причины острой обтурационной кишечной
непроходимости
Причина непроходимости | Количество больных |
Рак левого изгиба ободочной кишки | 7 |
Рак нисходящей ободочной кишки | 17 |
Рак сигмовидной кишки | 38 |
Рак ректо-сигмоидного отдела | 26 |
Воспалительная «опухоль» сигмовидной кишки вследствие эпиплоита | 2 |
Рубцовая стриктура сигмовидной кишки | 2 |
Острый дивертикулит сигмовидной кишки | 4 |
Всего: | 96 |
Критериями включения в исследование были: наличие острой обтурационной толстокишечной непроходимости, относящейся к «декомпенсированной» по классификации НИИ колопроктологии (, 2009). Критериями исключения служили: возраст 70 лет и старше, наличие тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний, нестабильная гемодинамика до операции, диастатические разрывы ободочной кишки, недостаточность баугиниевой заслонки, перитонит, местно-распространенная опухоль, наличие отдаленных метастазов.
Исследование проводилось в двух группах больных. Обе группы пациентов были сопоставимы по таким критериям, как локализация препятствия и длительность заболевания, возраст, характер предоперационной подготовки и объем резекции кишки. Отбор в группы проводился методом открытой рандомизации. В основную группу были включены пациенты, которым в процессе оперативного вмешательства были осуществлены колоирригация и колоперфузия, в количестве 67 больных. В группу сравнения вошли больные, удовлетворявшие критериям включения и исключения из исследования, которым колоирригация и колоперфузия не проводились, и было выполнено традиционное хирургическое вмешательство – резекция пораженного отдела кишки с формированием колостомы (29 человек).
Всем пациентам проводилось клиническое обследование, 54 больным в экстренном порядке выполнена ирригоскопия, 24 – колоно - и фибросигмоскопия. 18 пациентам была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, всем больным выполняли УЗИ брюшной полости. Лабораторно пациенты были обследованы в соответствии с действующими стандартами. Помимо этого изучалось и регистрировалось с помощью фотометрии содержание в сыворотке крови молекул средней массы – МСМ (λ=280 нм). У 82 больных исследован уровень содержания острофазового белка орозомукоида. Анализ параметров этих лабораторных исследований проводили в динамике в момент поступления пациента и после операции в сроки на 1; 3; 5 и 7 сутки.
Всем пациентам выполнены оперативные вмешательства под эндотрахеальным наркозом после соответствующей инфузионной подготовки, объем которой зависел от степени эндотоксикоза. Производилась широкая средне-срединная лапаротомия и ревизия брюшной полости, при которой устанавливали причину и уровень непроходимости, а также оценивали степень растяжения кишки, наличие диастатических разрывов, состояние баугиниевой заслонки, распространенность опухолевого процесса, принимали решение об объеме предстоящей операции.
На этапе декомпрессии кишку опорожняли от газов через троакар с силиконовой трубкой, введенный проксимальнее уровня стеноза. Мобилизацию и резекцию осуществляли по общепринятым онкоколопроктологическим принципам с высокой перевязкой сосудов, лимфодиссекцией с помощью биполярного коагулятора (ERBE, EnSeal, Фотек). У пациентов основной группы после пересечения проксимального конца кишки в его просвет вводили полимерную втулку с резьбой и полиэтиленовым рукавом. Колоирригацию осуществляли 5-7 литрами изоосмолярного раствора хлорида натрия с помощью аспиратора-ирригатора АИ-2-01 «Эфа» с активной подачей раствора в просвет кишки через катетер, проведенный через аппендико - либо цекостому. Перед завершением колоирригации в последний литр перфузионного раствора добавляли 50 мл энтеросорбента «Энтеросгель» и 100 мг Метронидазола с экспозицией 5 минут. Перед извлечением катетера после эвакуации промывной жидкости в просвет кишки вводили 50 мл размороженной микроэмульсии Перфторана. Затем, не извлекая втулку, резецировали зону ее введения вместе с дистальными 5 см кишки. Формирование анастомоза осуществляли однорядным атравматическим швом по запатентованной методике.
У 4 больных основной группы после проведения колоирригации и колоперфузии от формирования анастомоза было решено воздержаться в связи с возникшими в ходе операции и анестезии гемодинамическими нарушениями, операция была завершена формированием концевой колостомы.
Пациентам группы сравнения была выполнена традиционная по объему операция: резекция толстой кишки с формированием одноствольной колостомы.
Таблица 2
Виды выполненных операций в группах больных
Вид операции | Число и группа больных | |
Основная | Сравнения | |
Сигмоидэктомия с десцендо-ректальным анастомозом | 31 | - |
Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом | 32 | - |
Обструктивная резекция сигмовидной кишки | 2 | 19 |
Левосторонняя гемиколэктомия с концевой трансверзостомой | 2 | 10 |
Всего: | 67 | 29 |
После операции больным проводилось интенсивное комплексное лечение в отделении реанимации в течение 3,8 ±1,2 суток. Эффективность колосорбции и колоперфузии оценивали по интра - и послеоперационным критериям. Для анализа эффективности проводимых мероприятий наряду с изучением клинических результатов, количества и характера послеоперационных осложнений и сроков восстановления деятельности кишечника выполняли макроскопическую оценку состояния кишечной стенки до и после декомпрессии и колоирригации, регистрировали микроциркуляторные изменения кишечной стенки на этапах оперативного вмешательства, изучали морфологические изменения, развивающиеся в стенке кишки при выполнении колоперфузии и без нее. С этой целью нами были изучены изменения потока крови в микроциркуляторном русле кишечной стенки методом лазерной флоуметрии с использованием отечественного флоуметра «ЛАКК-01» (НПО «Астрофизика»). Для морфологических исследований у больных группы сравнения иссекали полнослойный участок кишечной стенки на этапе резекции кишки, а в последующем – на 3-и и 7-е сутки осуществляли биопсию кишечной стенки из колостомы. У больных основной группы для гистологического изучения иссекали участок кишки на резекционном этапе (до колоирригации и колоперфузии), во время формирования анастомоза и у 4 пациентов (у которых от формирования первичного анастомоза мы отказались) осуществляли биопсию слизистой колостомы на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода. Морфологические исследования проводили методом световой микроскопии с окраской гематоксилином и эозином.
Количественные результаты обработаны с применением пакета программ MS Excel XP, Statistica 6.0. Количественные характеристики групп пациентов представлены как среднее ± стандартное отклонение. Сравнение полученных результатов проводилось с применением критериев Стьюдента и Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при p ≤ 0,05. Для сравнительного анализа качественных признаков применялся критерий Фишера, для оценки корреляции - критерий Спирмена.
Результаты исследования
Средняя продолжительность операции в основной группе составила 214,2±18,5 минут, в группе сравнения – 190,5±22,5 минут. При макроскопической оценке изменений, происходящих в толстой кишке во время выполнения ее декомпрессии с последующей колоирригацией, колосорбцией и колоперфузией мы обратили внимание, что в ходе выполнения процедуры изменяется цвет кишки, появляется отчетливая пульсация сосудов брыжеечного края, восстанавливается тонус кишечной стенки, и возникают перистальтические движения. Для морфологического подтверждения эффективности проводимых интраоперационных мероприятий мы последовательно выполняли двухэтапную биопсию приводящего отрезка кишки: сначала на этапе отсечения опухоли, а затем у пациентов основной группы после проведения колоирригации и колоперфузии на этапе создания анастомоза, а у пациентов группы сравнения – перед формированием колостомы. При оценке морфологических изменений кишечной стенки мы в качестве основных оценочных критериев остановились на степени выраженности дистрофических и некробиотических изменений.
Микроскопические изменения в приводящем отрезке кишки на этапе отсечения опухоли в обеих группах больных характеризовались умеренно выраженным отеком слизистой оболочки, умеренным полнокровием венул, наличием в клетках поверхностного эпителия и эпителия желез зернистой и очаговой гиалиновой дистрофии, в отдельных – некробиотических изменений. Имелась очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация, лейкоцитоз, периваскулярные диапедезные кровоизлияния.
Несмотря на благоприятные макроскопические изменения, наблюдавшиеся у всех пациентов основной группы после проведения лаважа и колосорбции, микроскопически у них было выявлено лишь нарастание отека слизистой оболочки, с полнокровием венул и артериол, полнокровием капилляров с разрыхлением их стенки, диапедезом эритроцитов и участками геморрагического пропитывания. У пациентов группы сравнения заметных различий при микроскопической оценке стенки кишки на этапах ее резекции и формирования колостомы нами выявлено не было.
При изучении морфологии слизистой оболочки кишки в зоне колостомы, которое мы провели в динамике на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода у 4-х пациентов основной группы (у которых в ходе операции мы отказались от формирования первичного анастомоза) нами был выявлен более выраженный (нежели в группе сравнения) отек подслизистого слоя, при этом интенсивность инфильтрации была одинаковой, но обращало на себя внимание практически полное «разрешение» расстройств микроциркуляции: исчезновение участков с некробиотическими изменениями. Что касается изменений, имевших место к 7-м суткам послеоперационного периода, то существенных различий между группами пациентов к этому моменту нам выявить не удалось: в обеих группах отмечались умеренно выраженные проявления воспалительной реакции с минимальными признаками расстройств кровообращения.
Исследования нарушений микроциркуляции в кишечной стенке методом ЛДФ мы проводили тотчас после лапаротомии и перед формированием анастомоза либо колостомы, наибольшее внимание мы уделили показателю микроциркуляции (ПМ). На первом этапе операции у всех обследованных было выявлено грубое нарушение микроциркуляции со снижением показателя в среднем до 23,92±2,02 перф. ед. (рис. 1). На втором этапе исследования после декомпрессии кишки и проведения колосорбции у пациентов основной группы отмечалось повышение уровня ПМ в среднем на 75% (на 19,7±2,2 перф. ед.), при этом нами были выявлены различия между основной группой и группой сравнения, в которой значения ПМ составляли 33,04±2,92 перф. ед (p<0,05).
Рис. 1. Динамика ПМ (перф. ед.) в группах больных на этапах операции
В ходе изучения собственно детоксикационной эффективности колосорбции нами было обнаружено, что довольно высокие дооперационные уровни МСМ к моменту окончания операции у больных основной группы снижаются, а к 3-м суткам возвращаются к исходному уроню, постепенно снижаясь к 5-м и еще более – к 7-м суткам. В группе сравнения к моменту окончания операции также было отмечено некоторое снижения уровня МСМ, но к 3-м суткам оно возвращалось к исходным цифрам, а затем оставалось на этом уровне до 5-х суток и только к 7-м суткам намечалась тенденция к снижению показателя. Изменения, выявленные нами у пациентов основной группы и группы сравнения, представлены на графике (рис. 2).
Рис. 2. Динамика уровня МСМ (280 нм) в группах больных.
Изучая динамику уровня орозомукоида в ближайшем послеоперационном периоде, мы обратили внимание, что к первым суткам послеоперационного периода отмечается довольно заметное повышение его уровня, которое сохраняется у больных группы сравнения практически до 5-х суток, и лишь к 7-м суткам снижается, но все же остается вдвое превышающим референсные значения (табл.3). В основной группе после довольно высокого уровня, достигнутого к первым суткам послеоперационного периода, отмечается снижение показателя, достигающего к 7-м суткам «нормальных» значений.
Таблица 3
Динамика лабораторных показателей (M±m)
в группах пациентов
Показатель | группа | Сутки послеоперационного периода | |||
I | III | V | VII | ||
МСМ (280 нм) усл. ед. | осн. | 574±63,2 | 570±62,4* | 350±37,8 | 220±25,2 |
срав. | 622±54,3 | 780±76,8* | 620±67,3 | 450±51,7 | |
АСТ (Ед/л) | осн. | 55,2±2,09 | 64,6±3,08 | 41,2±2,23 | 29,2±1,91 |
срав. | 65,1±4,19 | 77,1±5,11 | 64,1±3,18 | 45,2±2,46 | |
АЛТ (Ед/л) | осн. | 43,2±2,01 | 59,8±2,92 | 35,2±2,13 | 38,5±2,53 |
срав. | 55,0±2,55 | 61,2±4,66 | 53,2±4,49 | 36,2±2,04 | |
Орозомукоид (мг/дл) | осн. | 412,2±21,21 | 204,6±8,96* | 143,1±5,98* | 80,4±2,88 |
срав. | 422,1±17,98 | 391,3±9,39* | 203,2±4,29* | 181,1±3,09 |
*p<0,05
Что касается других лабораторных параметров, косвенно отражающих выраженность интоксикационного синдрома в динамике, их изменения были менее показательны. При проведении математической обработки было выяснено, что различия между группами определяются только по показателю АЛТ на 5-е сутки после операции, при этом данные различия не являются статистически значимыми (p>0,05).
Виды и количество послеоперационных осложнений в группах больных представлены в таблице 4. Ввиду сочетанного характера осложнений, их суммарное число превышает количество больных.
Таблица 4
Послеоперационные осложнения в группах больных
Вид осложнения | Группа больных | |||
Основная (n=67) | Сравнения (n=29) | |||
Число | % | Число | % | |
Нагноение раны | 3 | 4,5 | 4 | 13,8 |
Спаечная непроходимость | - | 1 | 3,4 | |
Абсцесс брюшной полости | 1 | 1,5 | 2 | 6,9 |
Эвентрация | 1 | 1,5 | 2 | 6,9 |
Кровотечение из язв ЖКТ | - | 1 | 3,4 | |
Пневмония | 2 | 2,9 | 3 | 10,3 |
Плеврит | - | 1 | 3,4 | |
Парез кишечника* | 2 | 2,9 | 6 | 20,7 |
Параколостомический абсцесс | - | 2 | 6,9 | |
Флегмона брюшной стенки | 1 | 3,4 | ||
Несостоятельность анастомоза | 1 | 1,5 | - | |
Сепсис | 1 | 1,5 | 1 | 3,4 |
Число больных с осложнениями | 11 | 16,4 | 12 | 41,3 |
Умерли | 1 | 1,5 | 2 | 6,9 |
* с необходимостью дополнительной медикаментозной стимуляции кишечника
Осложнения со стороны послеоперационной раны в основной группе отмечены нами у 3 больных (4,5%). Это были поверхностные нагноения (в пределах подкожной клетчатки, в 1 случае – нагноившаяся гематома), которые были выявлены на 4-6-е сутки послеоперационного периода, и после частичного снятия кожных швов и применения обычных перевязок с антисептиками раны очистились и были закрыты вторичным швом. У пациентов группы сравнения такое осложнение возникло в 4 случаях (13,8%), в 1 случае оно приняло характер флегмоны брюшной стенки и потребовало выполнения двукратной хирургической обработки, в 1 случае привело к частичной фиксированной эвентрации на уровне кожи и апоневроза, от ушивания которой было решено воздержаться. Еще по одному случаю эвентрации в чистую рану было зарегистрировано в обеих группах, это потребовало ушивания эвентрации в условиях операционной. Следует отметить достоверную разницу в сроках восстановления моторики кишечника: у пациентов основной группы уже к концу вторых суток выслушивалась перистальтика, на 3-и у,6%) из них начинали отходить газы (у 53 – через прямую кишку, у 3 – по колостоме). У большинства (79,3%) больных группы сравнения перистальтические шумы аускультативно определялись лишь на 3-и сутки. Парез кишечника, потребовавший применения дополнительной медикаментозной стимуляции, в основной группе был зарегистрирован у 2 больных (2,9%), в группе сравнения – у 6 (20,7%). Еще у одного больного группы сравнения на 9-е сутки при благоприятном течении послеоперационного периода внезапно развилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость, при релапаротомии была выявлена ее конгломератная форма. Операция сопровождалась большими техническими трудностями, в последующем у больного развились пневмония и сепсис; пациент умер на 37-е сутки.
Параколостомические осложнения в виде небольших по размеру (до 2 см) абсцессов на уровне мышц передней брюшной стенки были обнаружены и ликвидированы нами на 5-е и 8-е сутки у 2 пациентов из группы сравнения (6,9%). В основной группе у всех 4 больных с колостомой параколостомических осложнений не было.
Несостоятельность толстокишечного анастомоза развилась лишь у одной пациентки из основной группы (1,5%). Осложнение было выявлено на 9-е сутки послеоперационного периода у больной с длительной лихорадкой и протекало в виде прорыва небольшого гнойника с примесью калового содержимого через дренажную контрапертуру в левой подвздошной области. В последующем в этой области сформировался неполный трубчатый свищ. На 26-е сутки пациентка была выписана с отделяемым в объеме 50 мл в сутки, при осмотре через 2 месяца свищ закрылся.
Частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 16,4%, т. е. в 2,5 раза меньше, чем в группе сравнения, в которой осложнения возникли в 41,3% случаев (p<0,05).
Летальных исходов было три. В основной группе умер один больной (1,5%) на 9-е сутки от острого нарушения мозгового кровообращения при отсутствии признаков абдоминальных осложнений. В группе сравнения умерли 2 (6,9%) пациента: на 8-е сутки от острого инфаркта миокарда с отеком легкого (1) и на 37-е сутки после развития спаечной непроходимости, пневмонии и сепсиса (1). Сроки пребывания пациентов в стационаре составили для основной группы 14,2±3,9 к/д, для группы сравнения – 19,3±4,2 к/д (р<0,05).
Таким образом, по особенностям течения послеоперационного периода, сокращению сроков восстановления моторики толстой кишки и меньшему количеству послеоперационных осложнений у больных основной группы можно судить о клинической эффективности применения разработанных лечебных мероприятий.
ВЫВОДЫ
1. Интраоперационная колоирригация, колосорбция и колоперфузия у пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью обладают детоксикационной эффективностью, которая выражается в достоверном по отношению к группе сравнения снижении уровня МСМ к третьим суткам послеоперационного периода на 210,2±22,4 усл. ед., орозомукоида – на 187,4±7,9 мг/дл (р<0,05), а к 5-м суткам – в тенденции к снижению уровня АСТ на 23,2±3,1 Ед/л (p>0,05) и АЛТ – на 18,1±2,9 Ед/л (p>0,05).
2. Интраоперационные мероприятия, проведенные в основной группе, позволили выявить достоверный «положительный» эффект в виде повышения показателя микроциркуляции в стенке толстой кишки к моменту завершения операции на 19,7±2,2 перф. ед. (на 75%; р<0,05), что в сочетании с восстановлением тонуса кишки может являться критерием в пользу формирования первичного анастомоза.
3. Морфологические исследования стенки толстой кишки на различных этапах операции не демонстрируют статистических различий между группами пациентов, однако, в послеоперационном периоде у больных основной группы, в отличие от группы сравнения, уже к 3-м суткам на фоне активизации сосудистой реакции отмечается разрешение некробиотических процессов.
4. Послеоперационный период у пациентов после колоирригации и колоперфузии характеризуется уменьшением количества как абдоминальных, так и экстраабдоминальных осложнений в 2,5 раза, что способствует сокращению длительности стационарного лечения.
5. Проведение интраоперационной колоирригации, колосорбции и колоперфузии в 94% случаев предоставило возможность завершить оперативное вмешательство формированием одномоментного анастомоза с минимизацией риска его несостоятельности до 1,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выполнение колоирригации при острой обтурационной кишечной непроходимости целесообразно у всех гемодинамически стабильных пациентов, которым планируется левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки, независимо от того, предполагается ли завершение операции первичным анастомозом.
2. Для интраоперационной колосорбции следует использовать «Энтеросгель», а также другие препараты, сходные по сорбционной емкости.
3. Интраоперационные приемы детоксикации следует проводить в следующей последовательности: декомпрессия – колоирригация – колосорбция – колоперфузия перфтораном.
4. Формирование одномоментного анастомоза возможно при повышении показателя микроциркуляции не менее, чем на 16 перф. ед. (>70%).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Неотложная резекция толстой кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности. / , //Астраханский медицинский журнал№4. - С. 126–129.
2. Непосредственные результаты восстановительных операций в хирургии колоректального рака и их оптимизация в многопрофильной больнице / , , , // Уральский медицинский журнал№6. - С. 110-113.
3. Результаты внедрения инновационных технологий в восстановительной хирургии колоректального рака / , , // Вестн. хир. гастроэнтерологии.-2011. - №3. - С.64.
4. Оценка периоперационных факторов риска и эффективности колосорбции при восстановительных операциях у больных осложненным раком толстой кишки. / , // Материалы итоговой научно-практич. конференции АГМА. - Астрахань, 2011.- С.158.
5. Первичное восстановление кишечной непрерывности при экстренной резекции левой половины толстой кишки / , // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. Сборник научно-практических работ к 80-летию проф. .- Красноярск,2011. - С. 133-134.
6. Интраоперационная коррекция интестинального статуса при обтурационной толстокишечной непроходимости / , //Материалы XI съезда хирургов РФ – Волгоград, 2011. – С.116.
7. Ближайшие и отдаленные результаты операций при колоректальном раке / ., // Астраханский медицинский журнал (приложение), 2011. - №1. - С. 17-18.
8. Интраоперационная колоирригация и колосорбция при обтурационной толстокишечной непроходимости /, // Астраханский медицинский журнал (приложение), 2011. - №1. - С.18-19
9. Интраоперационное применение перфторана при обтурационной толстокишечной непроходимости / , , // Вестник хирургической гастроэнтерологии, материалы II съезда «РОХГ» 30.10-2.11.2012. – Геленджик, 2012. – С.94.
10. Неотложная резекция толстой кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности / , , // Вестник хирургической гастроэнтерологии, материалы II съезда «РОХГ» 30.10-2.11.2012. – Геленджик, 2012. – С.94-95.
11. Микроциркуляторные изменения кишечной стенки при интраоперационной колосорбции у больных с острой хирургической патологией толстой кишки / , , // Вестник хирургической гастроэнтерологии, материалы II съезда «РОХГ» 30.10-2.11.2012. – Геленджик, 2012. – С.103-104.
МУСТАФИНА ЮЛИЯ РОБЕРТОВНА
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ МЕТОДОВ КОЛОИРРИГАЦИИ И КОЛОПЕРФУЗИИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 2013. Бумага «Снегурочка»
Тираж 100 экз. Заказ №
Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия» Минздрава России
21
