Залоговое поручение депо

Залоговое поручение депо № _

от «___» __________ 201_г.

Залогодатель

№ счета депо:

Ф. И.О. / полное наименование:

Документ, удостоверяющий личность/документ о регистрации:

Серия:

Номер:

Дата выдачи документа:

Регистрирующий орган:

Адрес места регистрации (нахождения) :

Способ учета ценных бумаг:

o Открытый

oЗакрытый

oМаркированный

СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ (бездокументарные)

Наименование эмитента:

Финансовый инструмент:

Номер гос. регистрации ЦБ:

и /или ISIN:

Номер выпуска:

Номинал ЦБ:

Количество ЦБ:

(числом м прописью)

СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ (документарные)

Наименование ценной бумаги

Эмитент

Серия

Номер

Номинал ЦБ

Дата составления

Дата погашения

Залогодержатель Ф. И.О. / полное наименование:

Документ, удостоверяющий личность/документ о регистрации:

Серия:

Номер:

Дата выдачи документа:

Регистрирующий орган:

Адрес места регистрации(нахождения):

Тип операции:

o Обременение ЦБ

o Снятие обременения ЦБ

Настоящим я, поименованный выше как залогодатель, прошуДепозитарий внести запись о:

oвозникновении залога ценных бумаг

oпрекращении залога ценных бумаг

Получениедохода:

o  Залогодержатель имеет право на получение дохода по заложенным ценным бумагам o Залогодержатель не имеет право на получение дохода по заложенным ценным бумагам

Сведения о договоре залога:
Подпись Залогодателя: _______________________ ________________/___________________/ (должность руководителя)* М. П. (Подпись) (Ф. И.О.)
** Подпись Залогодержателя: _______________________ ________________/___________________/ (должность руководителя)* М. П. (Подпись) (Ф. И.О.)