Поручение на изменение

Анкеты Клиента

Брокер:

Клиент: ___________________________________

Договор обслуживания № от, Код Клиента:__________;

Клиент настоящим поручением поручает Брокеру изменить нижеуказанные анкетные данные Клиента:

1. Ф. И.О. Клиента: ___________________________________________________

Дата рождения: ______________, место рождения: _______________________

2. Связь с Клиентом/Депонентом:

e-mail

Телефон

Дополнительный телефон

Адрес для курьерской доставки

Дополнительный телефон

3. Паспортные данные Клиента/Депонента:

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Дата

выдачи

Орган, выдавший документ

4. Адрес места жительства (регистрации) Клиента/Депонента:

Страна

Улица

Индекс

Номер дома

республика/область

Корпус

Район

Строение

Населенный пункт

Номер дома

5. Почтовый адрес:

Страна

Улица

Индекс

Номер дома

республика/область

Корпус

Район

Строение

Населенный пункт

Номер дома

Подпись Клиента/Представителя Клиента ____________________

Для служебных отметок брокера

Дата приёма Поручения:

Время приёма Поручения:

Сотрудник, зарегистрировавший Поручение:

(подпись, код/ФИО)