«Росинтал", Обнинское отделение СБ РФ

	Форма № ПД-4
Извещение	«Росинтал", Обнинское отделение СБ РФ
	(наименование получателя платежа)
	(ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа)
	в Калужском _____________ БИК
	(наименование банка получателя платежа)
	Номер кор./сч. банка получателя платежа
	Взнос за заочный конкурс «Юность. Наука. Культура - Арктика» ______________________________________________________________________________________
	(наименование платежа) номер лицевого счета (код) плательщика)
	Ф. И.О плательщика _________________________________________________________
	Адрес плательщика ______________________________________________________________________________________
	Сумма платежа	______ руб. ___ коп.	Сумма платы за услуги _______ руб. _______ коп.
	Итого	______ руб. ___ коп. «_____» ____________________ 2011 г.
Кассир	С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.
		Подпись плательщика ______________________________
	«Росинтал", Обнинское отделение СБ РФ
	(наименование получателя платежа)
	(ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа)
	Калужское _ БИК
	(наименование банка получателя платежа)
	Номер кор./сч. банка получателя платежа
	Взнос за заочный конкурс «Юность. Наука. Культура - Арктика»
	(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика)
	Ф. И.О плательщика ________________________________________________
	Адрес плательщика ____________________________________________________________________________________
	Сумма платежа	______ руб. ___ коп.	Сумма платы за услуги _______ руб. _______ коп.
Квитанция	Итого	______ руб. ___ коп. «_____» ____________________ 2011 г.
Кассир	С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.
		Подпись плательщика _____________________________