Регистрационная форма

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

VI МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЯДЕРНЫЙ ФОРУМ

Заполненную регистрационную форму необходимо направить в СЕКРЕТАРИАТ ФОРУМА не позднее 1 АВГУСТА 2011 года

По факсу (8или эл. почте [e-mail]

Фамилия, имя, отчество:
Организация:
Должность:
Почтовый адрес:
Телефон:		Факс
E-mail:
ИНН - КПП:		Расч. счет		БИК:
Банк:		Кор. счет:		Город:

Я представляю доклад НА ФОРУМ, название доклада:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мне необходимы следующие технические средства:

компьютерная видеопроекционная установка проектор для прозрачных пленок формата А4

другое; указать, что именно______________________

Форма оплаты:

наличными денежными средствами банковским переводом

Пожалуйста, направьте мне счет на оплату по почте по факсу ___________________________

Я намерен разместить рекламу __________________________________________________________________

Я намерен провести:

сателлитный научно-технический семинар (на 50 чел.)

презентационную экспозицию предприятия/фирмы в холле Санкт-Петербургского филиала НОУ ДПО «ЦИПК»

Я намерен выступить в качестве:

генерального спонсора Форума

официального спонсора Форума

Дата заполнения ____._________.2011 г. _________________________ Подпись, печать