Приложение 2
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА УЧАСТНИКА ПРАКТИЧЕСКОГО СЕМИНАРА
«Репродуктивная андрология в эру доказательной медицины»
1. Фамилия, имя, отчество участника ____________________________
_____________________________________________________________
2. Место работы (полное название организации с указанием формы собственности)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Должность__________________________________________________
4. E-mail, факс ________________________________________________
5. Ф. И.О., должность контактного лица, ответственного за организацию участия в семинаре
______________________________________________________________
телефон контакта ______________________________________________________________
6. Ф. И.О. должность, руководителя организации
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Банковские реквизиты, адрес организации
Индекс ______________, страна _____________, город ______________
Ул. __________________, дом _________, корпус ___________________,
Р/сч __________________________________________________________
Наименование банка ____________________________________________
Кор/сч __________________,
ИНН _______________,
БИК______________
КПП____________________
7. Условия оплаты: наличным/безналичным платежом.
8. Ваши вопросы
Заявку на участие можно отправить по факсу:
+7 (8
e-mail: *****@***ru
Контактное лицо – секретарь РАРЧ
