Психосоматичні та соматопсихічні розлади. Маскована депресія

Психосоматичні та соматопсихічні розлади. Маскована депресія.

Психосоматичні та соматопсихічні розлади.

На зорі розвитку медицини до лікування будь-якого захворювання підходили з позицій єдності душі (“психо-“) і тіла (“сома-“). Ще Гіппократ розглядав хворобу як порушення відношень між суб’єктом і світом. Власне йому належить постулат про те, що лікувати потрібно не хворобу, а хворого і що лікар зобов’язаний знати, досліджувати і враховувати індивідуальні особливості пацієнта (його поведінку, мову і навіть мовчання). Платон писав “...велика помилка в лікуванні хвороб - те, що є лікарі для тіла і лікарі для душі, оскільки одне невіддільне від другого... Бо там, де ціле почуває себе погано, частина його не може бути здоровою”. Висловлюючись сучасною мовою, можна сказати, що медицина в той час була “психосоціосоматичною”.

Розвиток природознавства і утвердження позитивістського світогляду сприяли посиленню “соматичної” складової медицини. Перш за все, завдяки працям Л. Пастера і Р. Коха стала все більше поширюватись думка, що в майбутньому всі соматичні і психічні захворювання можна буде пояснювати і лікувати за допомогою біохімії і фізіології. Навіть З. Фрейд дотримувався позитивістських поглядів, висловлюючи припущення, що його психологічна модель психічних захворювань лише тимчасова теорія, яку рано ачи пізно замінить біохімічно-фізіологічна модель.

Проте через окуляр мікроскопа Пастер бачив світ ніби одним оком, закриваючи друге око, “відповідальне” за розуміння психічних закономірностей. Сьогодні цього недостатньо. Для розуміння природи захворювання необхідно дивитись на явища не тільки “соматичним”, але і “психічним” поглядом, а також залучати при цьому і “третє око” – “відповідальне”, в даному контексті, за розуміння соціальних взаємин.

Значне зростання психосоматичних розладів в загальній структурі захворюваності відображає сучасну тенденцію до переміщення психічних розладів із сфери психіатричної допомоги в звгвльносоматичну медицину, що вимагає знання даної проблеми.

Які ж захворювання можна вважати психосоматичними? Чітко кажучи, і у походженні, і в перебігу всіх захворювань беруть участь психогенні компоненти. Емоційні переживання впливають на морфологічні структури через вегетативну нервову систему, гормональну і імунну.

Психосоматичні захворювання – це вторинні функціональні й органічні розлади внутрішніх органів і систем, першопричиною виникнення і загострення яких є психогенні чинники.

За даними ВООЗ, майже 50 % ліжок терапевтичного профілю займають психосоматичні хворі.

В свою чергу, соматичні зміни впливають на психічний стан.

Соматопсихічні захворювання це – психічні розлади, які розвиваються вторинно під час соматичних недуг, що не стосуються мозку.

За даними ієнко, у майже 70 % хворих із соматичною патологією виявляють психічні порушення різного ступеня важкості.

Таким чином, якщо захворювання, яке має соматичну, тобто фізичну, органічну або фізіологічну природу, вторинно викликає патологічні психічні реакції, його можна назвати, “соматопсихічним” розладом. Якщо ж психічні причини призводять до фізичних порушень, то такі захворювання називають психосоматичними. Психосоматичні захворювання поділяють на:

- соматоформні порушення;

- психосоматичні захворювання органів і психофізіологічні порушенн:

- порушення поведінки із соматичними наслідками.

І. Соматоформні порушення – це психогенні функціональні порушення органів, при яких не спостерігається яких-небудь морфологічних або структурних порушень цих органів. Наприклад, тахікардія при кардіоневрозі може приносити нестерпні страждання і викликати сильний страх, особливо, коли “серце готове вирватися з грудей”, хоч помітних змін в роботі серця не відбувається. Проте, якщо подібний стан спостерігається упродовж тривалого часу, то можуть з’явитися вторинні морфологічні зміни в органах. Наприклад, при психогенному зниженні активності певної групи м’язів потім може відбутися їх атрофія.

ІІ. Про психосоматичні захворювання і психофізіологічні порушення в організмі можна говорити, коли з’являються органічні зміни у хворому органі. Психічний фактор визначає, як правило, лише частину причин, які призвели до подібних захворювань. Серед інших факторів важливе значення мають також генетичні, соматичні і соціальні причини. В такому випадку можна говорити про мультифакторну етіологію захворювання.

Серед багатьох психосоматичних захворювань традиційно виділяють найбільш досліджену групу з, так званих, “семи священних корів” психосоматики, до якої належать :

- виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;

- неспецифічний виразковий коліт;

- бронхіальна астма;

- тиреотоксикоз (Базедова хвороба);

- ессенціальна гіпертонія;

- ревматоїдний артрит;

- нейродерміт.

1. Психосоматичні фізіологічні процеси

Початковим пунктом психосоматичного процесу є відповідний психічний стан або зміна психічних станів, які викликають фізіологічну реакцію організму. Вираженішою ця реакція буває при емоційних станах і афектах, наприклад, при радості, гніві, страху. Деякі автори в цьому плані говорять про “мову органів”. Для розуміння причин і механізмів в розвитку психосоматичних розладів доцільно нагадати особливості нормальних психосоматичних відносин. Усвідомивши їх вдається визначити їх близькість і хитку межу між нормою і патологією.

В звичайній розмовній мові це відображається в ряді виразів: “це хапає за серце”, “це роздирає серце”, “упав камінь з серця”, “стиснулось серце”, “що у тебе на серці”, “у нього немає серця”, “від цього болить серце”, “у нього розривається серце”, “безпорадно захрипів”, “від жаху волосся встало дибки”, “вона тремтіла від страху”, “він заціпенів від жаху”, “людина без хребта”, “він облився холодним потом”.

Соматичні реакції на психічні емоційні процеси підтверджуються результатами експериментів. Якщо людину в чомусь звинуватити, то при емоції обурення і гніву відмічається прискорення пульсу, підвищення кров’яного тиску, збільшення об’єму крові (Голлман). У студентів під час екзаменів підвищується рівень холестерину. Вигляд лимона викликає слинотечу.

Фізіологічні реакції на психічні процеси можуть виникати в різних ділянках і системах організму.

1. Серцево-судинні зміни: прискорення серцебиття, зміна кров’яного тиску (здебільшого підвищення), звуження або розширення судин, видимим результатом чого є блідість або почервоніння шкіри.

2. Зміни дихання: затримка, сповільнення або прискорення дихання,

зміна глибини його.

3. Реакції органів травлення: посилена моторика шлунка, схильність до блювання, підвищена перистальтика кишечника із схильністю до проносів (“ведмежа хвороба” при переляках), сповільнення моторики з пригніченням шлунково-кишкової активності і з запорами. Підвищена секреція слини або, навпаки, зниження виділення слини (депресія) з відчуттям сухості в роті. Барклі підкреслює, що шлунок є одним з найчутливіших органів тіла і реагує майже на всі емоції.

4 .Сексуальні реакції. При сильному сексуальному переживанні прояви статевого збудження можуть розвинутись без реального сексуального подразника, досить однієї лише уяви.

5. Пітливість і, особливо, долонь є загальновідомою реакцією при емоційних переживаннях.

Соматопсихічні фізіологічні процеси

Їх вихідним пунктом є відповідний стан організму, який викликає психічну реакцію. Прикладом може служити відчуття голоду, що призводить до незадоволення, напруження, втоми, а також підвищення фізичної активності, направленої на ліквідацію цього стану, тобто до стану ситості. Фізіологічно це вплив гіпоглікемії на клітини ЦНС.

Поділ психосоматичних і соматопсихічних процесів, безперечно, є дещо штучним. Обидва ці процеси взаємопов’язані.

Характер психосоматичної реактивності в значній мірі є індивідуально обумовлений. Певні особи при емоційному навантаженні реагують частіше серцево-судинними проявами у вигляді тахікардії, відчуття стиснення в ділянці серця і тощо, інші – реакціями органів травлення, пітливістю або м’язовими реакціями. Ця індивідуальна реактивність не є обов’язково незмінною і постійною в усіх ситуаціях і в усіх періодах життя особи.

Психосоматичні взаємодії в патології

Психосоматози (психічно обумовлені соматичні порушення) це фізичні захворювання або порушення, в патогенезі яких важливу роль відіграють психічні фактори (особливості характеру і темпераменту, особливості нейрофізіологічних процесів, особливості реагування на конфлікти, напруженість, незадоволення, душевні страждання і тощо).

В цілому вважають, що механізм виникнення психосоматозів наступний: психічний стресовий фактор викликає афективне напруження. Афект розглядається як міст між психічною і соматичною сферами. При придушенні афекту, коли моторні і вегетативні прояви повністю або частково блоковані, активується нейроендокринна система і відбуваються зміни в судинній системі і внутрішніх органах. Спочатку ці зміни мають функціональний характер, проте, при більшій тривалості і частому їх повторенні вони можуть стати органічними, незворотними. Крім цієї загальної схеми, існує цілий ряд різних напрямків різних авторів, які з різних позицій доповнюють і уточнюють цю загальну схему. Етіологія і патогенез психосоматичних розладів ще нез’ясовані, генез має багатофакторний характер.

Так, Ф. Александр вважає, що специфічні емоційні конфлікти і фрустрації часто можуть викликати специфічні симптоми і відповідні захворювання.

Ф. Данбер і інші, на відмінність від Александра, наголошують на профіль особистості, схильної до певного психосоматичного захворювання, і говорять про “виразкову”, “гіпертонічну” і інші особистості, навіть про “карциноматозну”.

Слід відмітити, що останнім часом спостерігається зближення психоаналітичного психосоматичного напрямку з внутрішньою медициною і патофізіологією з врахуванням мультифакторної обумовленості виникнення психосоматичних захворювань: беруть до уваги генетичні, гормональні і інші фактори, переглядають деякі концепції, які вважалися абсолютними.

Одним з питань, яке найчастіше дискутується, є зв’язок між характером психічного стресового фактора і ураженням певної органної системи. Мова йде про те, чи не обумовлене це ураження якимось проміжним фактором. Можливості специфічного ослаблення і утворення такого “проміжного фактора” можна шукати в наступному: а) спадковій конституційній схильності; б) конституції, сформованій в пренатальному періоді й у дитинстві під впливом психічних і соматичних факторів; в) органічних ураженнях в подальшому житті; г) ураженнях одного органа, наприклад, інфекцією; д) факті, коли один орган на момент стресу був в стані активності; є) символічному значенні органа в індивідуальній психіці, наприклад індивідуальна реакція на відчуття відрази, обумовлена гіпермоторикою шлунка.

Види психосоматичних порушень:

Невротична поведінка.

Органні неврози.

Прихована (маскована) депресія.

Вегетопатії.

Міксти.

Клімакс у жінок і чоловіків.

Класифікація розладів

Першим класифікацію психосоматичних розладів запропонував М. Блейлер (1970 р.), який поділив її на три види.

1. Органічні соматичні захворювання (класичні психосоматози, психосоматичні хвороби) в розвитку яких вирішальну роль має психогенний компонент. Як правило, сюди належать гіпертонічна хвороба, виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, інфаркт міокарда, мігрені, бронхіальна астма, ревматоїдний артрит, виразковий коліту\ і нейродерматит.

2. Психогенні функціональні розлади, є короткотривалими і менш вираженими, знаходяться на межі норми, інколи їх відносять до числа невротичних захворювань. Це кардіореакції, виражена пітливість, заїкання, тіки, блювання, закрепи, енурез, сексуальні розлади.

3. Психосоматичні розлади, що випливають з особливостей особистості (аномальної) і її переживань. Це приводить до такої поведінки, результатом якої є порушення здоров’я.

3.1. Схильність до травм - в осіб з підвищеною схильністю до травм, які мають дефект точності і ретельності.

3.2. Ожиріння. Прийом їжі стає не тільки біологічним і фізіологічним актом, відчуття блаженства у гурманів, звичайну цікавість в інших людей, а у деяких – відразу. Несмачні дієтичні страви одні хворі з’їдають з задоволенням, усвідомлюючи, що дієтичне харчування є важливою складовою успішного лікування, в успіх якого вони вірять, а інші сприймають дієту, як неприємний атрибут, що супроводжує захворювання. Якість і кількість їжі може бути індикатором соціального престижу; повнота часто людьми підсвідомо розцінюється, як ознака солідності і розсудливості. Збільшене вживання їжі може бути заміною, підсвідомою компенсацією незадоволення в одній або в більшості потреб (самоствердженні, визнанні, безпеці, еротичному задоволенні), компенсацією досить надійною, бо в більшості випадків вона є легкодоступною (принаймні була до останніх часів). Так, жінка з ожирінням, яку обстежували Р. Конечний і М. Боухал, висловилась про таку компенсацію короткою, але точною фразою: “Ви дивуєтесь, що я так люблю їсти? Але хіба в мене є на світі щось, крім їжі?” Зрозуміло, що ці компенсації мають місце також і при фактичних психічних розладах, а саме депресіях (особливо скритих) і неврозах.

3.3. Третім типом цієї групи психосоматичних розладів є стан залежності від токсичних речовин, таких, як нікотин, етанол і ліків. Данек узагальнив літературні дані про куріння і в цьому зв’язку згадує про компенсацію деяких незадоволених бажань. Наприклад, посилення куріння при відсутності стимулів до життя (від нудьги), куріння часто буває жестом, яким людина хоче підкреслити дорослість. При зловживанні алкоголем велике значення має приємне почуття ейфорії, усунення перешкод, сумнівів і сорому, а також підтримка примітивної дружби і солідарності пияків і втеча від реальних проблем.

При токсикоманічній залежності і лекоманії має значення вид препарату, що приймається. Найбільш частими приємними станами, що штучно викликаються, є ейфорія, почуття енергії і пожвавлення. При нестачі або недоступності однієї токсикоманічної речовини такі особи шукають можливості компенсувати її іншою речовиною і у деяких формується своєрідний ланцюг або коло: алкоголь – куріння – кава – медикаменти (наркотики).

Часто психічною складовою токсичної залежності є раціоналізація: паління “проганяє” сонливість”, але також “допомагає заснути”, пияк випиває для “вгамування спраги” п’яту кружку пива: він чув, що пити “корисно для нирок, або спиртні напої мають сечогінну дію”, що “це рекомендують лікарі”. В зв’язку з загальною радіофобією “спирт захищає від радіації”, а червоні вина -“чорнила” виводять стронцій”. Що “і лікарі п’ють”, що і пияки і ті, що палять, доживають до похилого віку “пив і курив – помер, не пив, не курив – також помер”. І лише незначна кількість осіб, які звикли до токсикоманічних речовин, висловлюють своє ставлення до них реально і простими словами, прийом цих речовин для них є приємною справою, а решта їх не цікавить.

Психосоматичні та соматопсихічні процеси в патології

Психосоматика – напрям медичної психології, що вивчає вплив психологічних факторів на виникнення певних соматичних захворювань.

Цей термін походить від грецького psyhe – душа і soma – тіло і вперше був застосований у 1818 р. німецьким психіатром С. Хейнротом.

Існує кілька теорій, що пояснюють походження психосоматичних захворювань, які, в основному, групуються навколо двох підходів. Згідно з одним, психосоматичні захворювання є результатом стресу, зумовленого дією психотравм. Інша група теорій пов’язує виникнення психосоматичних захворювань з внутрішнім конфліктом різноспрямованих мотивів індивіда – це конфлікт людини самої з собою.

Ще лікарі стародавньої Індії вважали, що негативні емоції – це перші щаблі до початку будь-якої хвороби. Давньогрецькі вчені розглядали людину як єдине ціле і велике значення надавали характеру і темпераменту людини. Гіппократ так виcловив ці погляди: “Важливіше знати, яка людина хвора, ніж знати, на що хвора людина”.

Розвиткові соматичної патології передують коливання у вісцеровегетативних зв’язках з проекцією на центральну нервову систему (“темні відчуття”, за визначенням І. М.Сеченова), які виявляються у зміненому самопочутті, фізичному дискомфорті, почутті незрозумілого хвилювання, занепокоєні станом здоров’я близьких.

Реакція з боку психічної сфери уже сама по собі є важливою інформативною ознакою, на яку більшість людей не реагує, а “непевне самопочуття”, що виникло, пояснюють для себе наслідком втоми, переохолодження, поганого харчування, життєвих гараздів. І лише при клінічному виявленні соматичного захворювання порушується сон (іноді з кошмарними сновидіннями), звужується коло інтересів, виснажується увага, пам’ять (головним чином короткочасна і оперативна), знижується швидкість і якість мислення, спостерігаються підвищена емоційна лабільність, плаксивість, вразливість, знижений фон настрою.

Ступінь вияву і тривалості психоемоційних відхилень залежить від таких факторів:

1) гострого або повільного початку соматичного захворювання;

2) локалізації соматичної патології (захворювання серця, судин, легень, шлунка);

3) віку хворого;

4) фізичного і психічного здоров’я перед захворюванням;

5) особливостей особистості хворого (рівня інтелектуального розвитку, освіченості, загальної культури, виховання, моральності, особливостей темпераменту і характеру);

6) від елементарної медичної грамотності;

7) від своєчасної і кваліфікованої медичної допомоги.

Закономірним для всіх психосоматичних і соматопсихічних хвороб є розвиток астенічного стану (виснаження нервово-психічних функцій), ступінь вияву і тривалість якого зумовлені характером соматичного захворювання, психічними властивостями особистості, достовірністю діагностики, ефективністю лікування на всіх його етапах і, в значній мірі, особливостями аутопластичної картини хвороби і різними типами психічного реагування на неї.

Соматичні процеси – це вторинні розлади, передовсім емоційні, що посилюються усвідомленням хвороби і її наслідків.

Відправною точкою цих явищ є патологічні соматичні процеси. Їх наслідком є психічні процеси, відхилення і порушення цих процесів. При оцінці психічної реактивності проявляється відносність відмінностей між нормою і патологією. Наприклад, звичайне гостре респіраторне захворювання з підвищеною температурою у більшості людей викликає почуття втоми, апатії, головного болю, підвищеної роздратованості, утруднення концентрації уваги, погіршення настрою, звуження кола інтересів і наводить на похмурі і депресивні думки і лише як виняток, частіше у дітей, може викликати піднесений і ейфоричний настрій. Хоч це і є псевдоневротичні прояви, але лікарі не вважають їх розладами, бо вони є розповсюдженими, звичайними, типовими і “нормальними”. Вони привертають увагу в тих випадках, коли спостерігаються протягом тривалого часу і причина їх не з’ясована.

Клінічні прояви найпоширеніших психосоматичних розладів

1.Виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки можутьвикликати найрізноманітніші причини: стрес, нічна праця, а також безсвідомі внутрішні конфлікти. Сьогодні виразкова хвороба успішно і ефективно лікується за допомогою медикаментозної терапії. При цьому використовуються також препарати, які мають сильну психотропну дію (наприклад, еглоніл). Важливу роль у виникненні і перебігу захворювання відіграють також психічні впливи, причому при виразці дванадцятипалої кишки вони ще більш виразні, ніж при виразці шлунка. Проведення супутньої психотерапії істотно покращує лікування захворювання. Біль у животі, в тому числі і хронічний, іноді має психічне підгрунтя, наприклад, психопатологічна симптоматика, яка супроводжується психалгією, інколи є причиною апендектомії при нормальному червоподібному відростку.

2. Неспецифічний виразковий коліт є важким запальним ураженням товстої кишки з болем в животі, проносом, часто з сильними кров’янисто-гнійними виділеннями. Подібне захворювання, що уражає, головним чином, тонкий кишечник, називається хворобою Крона – психосоціальні проблеми, дистрес, пригнічений настрій, навіть невзаємна закоханість нерідко передують початку і рецидивам цієї хвороби (термінальний ілеїт). Поряд з втратою крові, яка може призвести до анемії, ці серйозні захворювання можуть викликати і інші ускладнення. Виразки можуть уражати стінки кишечника аж до прориву. Велика вірогідність переродження виразки в злоякісні новоутворення. Хоча неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона виникають тільки тоді, коли наявна відповідна соматична схильність, в той же час вони включають деколи незначні, а іноді і істотні психогенні складові. Хвороба перебігає нападоподібно. Загострення може викликатися психічним напруженням, наприклад, розлукою з близькою людиною. Психотерапія в комбінації з медикаментозним лікуванням може виявити сприятливий вплив на перебіг хвороби. В окремих випадках, не дивлячись на психотерапевтичне лікування, необхідна операція на кишківнику.

3. Бронхіальна астма – це тяжке і, на жаль, дуже поширене серед дітей захворювання. Для неї характерні напади ядухи, що виникають в результаті спазму дрібних бронхів. В зв’язку з цим виникає своєрідний клапанний ефект: вдих ще відносно вільний, а видих утруднений. Астма перебігає нападоподібно, проте окремий астматичний напад може тривати і багато днів. В клінічній картині захворювання, очевидно, присутні алергічний, генетичний, кліматичний та інфекційний компоненти. Алергічний фактор в генезі бронхіальної астми набуває сьогодні все більшого значення, поряд з цим на виникнення схильності до астми і окремих астматичних нападів виявляють вплив психотичні компоненти. Нерідко астматичні напади вперше виникають і рецидивують під впливом гніву, страху, збудження. Часто наперед важко передбачити, чи буде психотерапія успішною в кожному конкретному випадку. Проте вже накопичений досвід, коли при її допомозі вдається домогтися значного покращення. Як правило, психотерапію комбінують з медикаментозним лікуванням. В експериментах показано психічний вплив на появу алергічних реакцій. Наприклад, у пацієнтки з алергією на сіно, характерна для бронхіальної астми симптоматика з’являлась при уяві образу скошеного літнього лугу, хоч реального алергена в приміщенні не було.

4. Гіперфункція щитоподібної залози виражається в змінах основного обміну, в нервозності і зниженні маси тіла, в збільшенні частоти серцевих скорочень. Це захворювання успішно лікується за допомогою медикаментів. Раніше вважалось, що психічні фактори є однією з причин гіперфункції щитоподібної залози. Чи насправді це так, достовірно невідомо.

5. Серцево-судинна система. До поширених психосоматичних розладів належить ішемічна хвороба серця, яка удвічі частіше зустрічається у “коронарних особистостей” (Ф. Данбара), для яких характерними рисами є честолюбність, постійна поспішність і дефіцит часу, зосередження на життєвих обмеженнях, заборонах, надмірна втома. З психосоціальних чинників суттєва роль належить соціально-економічним та ситуаційно-стресовим негараздам.

У таких людей виникають стенокардія, аритмія, коронароспазми з атиповими загруднинними болями, тахікардією, задишкою на фоні поглибленої тривоги, панічних розладів. При інфаркті міокарда з’являється тривога, а пізніше – безсоння, втома, іпохондричність.

Виникнення деяких форм гіпертонії також залежить від впливу психічних факторів. Підвищений кров’яний тиск призводить з часом до важких судинних порушень з небезпекою виникнення інсульту, інфаркту міокарда і захворювання нирок, в результаті яких виникає вторинне підвищення кров’яного тиску, яке в подальшому стабілізується, важливо відмітити, що функція нирок може при цьому небезпечно порушитись. У деяких хворих з підвищеним тиском вдається домогтися зниження його рівня за допомогою психотерапії. Правда, дуже часто використовувати її буває запізно, якщо підвищений кров’яний тиск набув стійкого характеру через порушення роботи нирок. В цій ситуації психотерапія може сприятливо впливати на те, як пацієнт живе і справляється з уже існуючою хворобою. Психотерапевт може також допомогти переконати пацієнта в необхідності регулярного прийому лікарських препаратів.

6. Хронічне ревматоїдне запалення суглобів (артрит) - виявляють вплив такі психічно напружені ситуації, як кризи в міжособистісних взаєминах, дистрес, депресія, гнівливість Патогенетично ревматоїдний артрит – це автоімунне захворювання. Сьогодні можна вважати доведеним, що психічні фактори впливають на імунну систему. Так, біль посилюється, коли загальний настрій погіршується. І, навпаки, загальний психічний стан може покращуватись, коли слабшають болі.

7. Хронічна екзема (нейродерміт) – це спадкове захворювання, яке у формі так званих молочних струпів часто зустрічається уже в грудних дітей. Проте питання, чи беруть участь у виникненні нейродерміту психічні фактори, досі вважається спірним. Більш вірогідно, що зміни на шкірі дитини впливають на те, як поводиться мама з цією дитиною. Це вторинно призводить до появи психічних змін, які, в свою чергу, можуть впливати на перебіг захворювання. Правда, спостерігаються також випадки хронічної екземи, при яких захворювання вперше проявляється значно пізніше, у дорослому віці. Психотерапія, як правило, хоч і може сприятливо впливати на перебіг хвороби, проте саме захворювання при цьому повністю не виліковує. Деколи вдається перевести хворобу назад в прихований (латентний) стан, при якому в пацієнта зникають шкірні прояви. Проте пізніше вони можуть знову проявлятися. Спосіб лікування хронічної екземи, який би унеможливив повернення симптомів, до цього часу невідомий.

8. Нервові хвороби. В клініці нервових хвороб найпоширенішою є психогенна гіперестезія. Вона проявляється підвищеною чутливістю шкіри, загостренням слухових, зорових, нюхових, смакових відчуттів, що доходять до “больової гіперпатії” або навпаки - зниження чутливості до аналогічних подразників, аж до повної анестезії (при істерії). Гіперестезія може поєднуватись з психогенною невралгією і міалгією, а при локалізації її в лівому міжребер’ї часто призводить до іпохондричної фіксації – кардіофобії, онкофобії, які відзначаються “блукаючим” характером, що свідчить проти органічної природи відчуттів, або вказують на “масковану” депресію. Афективні розлади лежать в основі психогенних дискінезій: м’язевого спазму кисті руки (при писанні), спазму у музикантів (піаністів, скрипалів і т. д.), доярок, литкових м’язів у балерин, кривошиї та ін.

9. Акушерство і гінекологія. У першому і третьому триместрах у вагітних спостерігаються психогенні страхи перед пологами. Депресія може стати першопричиною викиднів. Бажана вагітність набуває “зовнішніх ознак вагітності” у безплідних істеричних осіб при реальній відсутності її.

Передменструальний синдром (дратівливість, тривога, депресія), (болючість молочних залоз, дискомфорт) з’являються за декілька діб до менструації, а після її початку зникають. У перші дні після пологів у багатьох жінок з’являється надмірна емоційна лабільність (від пригніченого до депресивного настрою, напруження, дратівливість), а через 10-12 днів у породіль може бути післяпологовий психоз, який схожий за клінікою і перебігом на ендогенні захворювання (МДП, шизофренія, психоорганічний розлад) або ж є їх початком. Інколи буває агресія до новонароджених, або байдужість та суїцидальні наміри.

ІІІ. Порушення поведінки у аномальної особистості може викликати соматичні захворювання, при яких на пізніх стадіях також можуть відбуватися органічні зміни. Наприклад, при захопленні схудненням – порушенні харчової поведінки, яке найчастіше зустрічається у дівчаток в підлітковому віці при статевому дозріванні (підліткова нервова анорексія) - сильне схуднення призводить до загрозливого для життя стану, особливо внаслідок втрати білка, руйнування внутрішніх органів, а також через порушення мінерального обміну, що відображається на роботі серцево-судинної системи. Захоплені схудненням пацієнтки почувають себе, в основному, добре і дуже активні, навіть коли вони вже багато втратили у масі тіла. Якщо захворювання не лікувати, то часто бувають навіть випадки смерті.

У виникненні цього захворювання велика роль психогенного фактора. Мотиви порушення поведінки розглядають в багаточисленних і складних теоріях, проте, які мотиви існують в кожному конкретному випадку, можна сказати тільки на основі серйозного обстеження. Це ж можна сказати і про ожиріння і непереборне бажання поїсти (булімія). Багато людей з надлишковою вагою знають, що вони їдять для того, щоб послабити відчуття страху або горя, хоча не всі це усвідомлюють. Надмірна їжа при ожирінні, яка призводить до саморуйнування організму, деколи може також мати характер самопокарання. Велику роль при ожирінні часто відіграє відчуття сорому. Страждаючі ожирінням люди часто їдять потайки. І не тільки через побоювання, що їм можуть перешкодити їсти, але й тому, що їм соромно переїдати. Вони соромляться також своєї повноти. Власне тому вони часто визнають самотність.

Процес приймання їжі визначається не тільки внутрішніми причинами, але і різного виду соціальним тиском. Дітей часто примушують залишати після їди пусту тарілку. Пізніше це перетворюється на звичку. Деяких людей мучить совість від того, що викидаються продукти, які вони не доїли. Один пацієнт розказував, що в дитинстві батьки заставляли його доїдати шматочок хліба, погрожуючи, що інакше цей шматочок буде за ним бігати. Багато людей згадують при цьому голодуючих, про яких часто розказували в дитинстві, коли дитина не хотіла їсти. Важливу роль відіграє і те, що багато батьків висловлюють свою любов через пропонування їжі або солодощів. За допомогою солодощів вони прагнуть втішити дітей, коли останні в поганому настрої.

Психотерапія поведінкових порушень будується за принципом аналізу психічних причин, які їх викликали.

Прихована депресiя (ПД)

Прихована депресія - це ендогенний депресивний стан, при якому на перший план в клiнiчнiй картинi захворювання виступає маса рiзноманiтних соматичних скарг, а власне психiчнi емоційнi її прояви стертi, нерiдко виступають за їх фасадом (синонiми "соматизованi розлади", "депресiя без депресiї, "прихована депресiя", "латентна депресiя", "вегетативна депресiя", "соматична циклотимiя").

Вважається, що приблизно 15-25% хворих, якi звертаються i лiкуються у лiкарiв-iнтернiстiв, насправді хворiють на масковану депресiю. Вiдомо, що маскована депресiя є станом, який зумовлює високий суїцидний ризик.

Багаточисленнi соматовегетативнi порушення зводяться до наступних варiантiв маскованої депресiї:

1. Алгiчно-сенестопатичний:

а) кардiалгiчний (біль в дiлянцi серця);

б) цефалгiчний (головний бiль);

в) абдомiнальний (болi в рiзних дiлянках живота).

2. Агрипiчний (стiйке безсоння).

3. Дiенцефальний:

а) вегетативно-вiсцеральний (перiодична тахiкардiя, пiтливiсть, почуття жару, нестачi повiтря, посилена перистальтика шлунка i кишечника, псевдопозиви на дефекацiю);

б) псевдоастматичний (нападоподiбно виникають порушення частоти, ритму i глибини дихання з суб’єктивним вiдчуттям ядухи),

в) вазомоторно-алергiчний (перiодично, частiше восени або весною виникає почуття закладення носових ходiв з утрудненням носового дихання, почуття важкостi або онiмiння в дiлянках гайморових пазух).

4. Обсесивний.

5. Наркоманiчний (проявляється запоями).

6. Порушення сексуальної сфери.

Основнi клiнiчнi форми маскованої депресiї. Діагностика

Кардiалгiчний синдром. Головнi скарги - на біль i неприємнi вiдчуття рiзного характеру в дiлянцi серця. Хворi вiдчувають болi тиснучого, ниючого, щемливого чи свердлячого характеру, вiдчуття спазмiв, пульсацiї, печiння, тиснення в "передсерцевiй" дiлянцi, сильне серцебиття, перебої. Чатiше болi тривають досить довго, вiд тижня до кiлькох мiсяцiв i мають тупий характер. Значно рiдше гострi, колючi, пекучi болi мають нападоподiбний характер, що нагадує стенокардiю. Бiль, який виникає в дiлянцi серця, може розповсюджуватись на всю грудну клiтку, вiддає в шию, лопатку, живiт i голову. Виникнення болю не пов’язано з фiзичним навантаженням, він виникає пiсля емоцiйного напруження, а частiше спонтанно, як правило, перед свiтанком або в ранковий час. Своєрiдний сенестопатичний характер i тривалiсть болю, добовi коливання iнтенсивнотi больового синдрому (найбiльша вираженiсть вранцi i покращення стану ввечері), вiдсутнiсть характерних змiн на ЕКГ, неефективнiсть судинорозширювальних препаратiв, а також позитивна реакцiя на антидепресанти i зникнення симптоматики в процесi лiкування ними свiдчать про те, що причиною каодiологiчного синдрому є саме прихована депресiя.

Цефалгiчний синдром. Оновна скарга хворих - на тяжкий, iнколи нестерпний головний бiль. Нерiдко головний бiль має сенестопатичне забарвлення. Хворi вiдчувають палiння, розпирання, горiння, важкiсть, пульсацiю, стискування, онiмiння. Досить часто бiль має мiгруючий характер (то в лобно-скроневій, то в потиличнiй, то в тiм’янiй дiлянцi).

Локалiзацiя головного болю не вiдповiдає топографiчним зонам iннервацiї черепа i судинним басейнам. Як правило, він виникає вночi, пiсля раннього пробудження, досягає найбiльшої iнтенсивностi вранці, перед свiтанком, потупово зменшується до середини дня i майже повнiтю зникає або значно зменшується до вечора. Перiодично, на фонi дифузного, тупого головного болю вiдмiчаються короткочаснi напади iнтенсивного, пульсуючого болю. Аналге­­­тики i спазмолiтики не знiмають, а лише зменшують його iнтенсивнiсть. Характер перебігу i проявiв головного болю, перiодичнiсть (iнколи сезоннiсть), добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть неврологiчної симптоматики, наявнiсть стертих депресивних порушень, якi виявляються за допомогою тесту Кiльцгольца та ефект вiд використання антидепресантiв дозволяють вiднести цей тип головного болю до проявiв маскованої депресiї.

Абдомiнальний синдром. Мають мiсце біль, спазми, парестезiї в епiгастральнiй дiлянцi за ходом кишечника, в дiлянцi печiнки, вiдчуття важкостi, переповнення, розпирання, вiбрацiї шлунка, здуття кишечника, нудота, вимушена вiдрижка. Біль найчастiше має затяжний, постiйний, ниючий, розпираючий, тупий характер, проте перiодично на цьому фонi вiдмiчаються короткочаснi сильний мiгруючий, "блискавичнi" болi. Біль, як правило, залежить вiд пори доби (найбiльша iнтенсивнiсть вночi та вранцi) i не залежать вiд характеру їжi.

Як правило, спостерiгається зниження апетиту, ваги, дискiнетичнi розлади i запори, рiдше проноси, відчуття здуття, переповнення кишечника.

Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть i сезоннiсть проявiв, мігруючий характер болю, який не вкладається в симптоматику якогось конкретного захворювання шлунково-кишкового тракту, добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть органiчної патологiї, вiдсутнiсть ефекту вiд соматичної терапiї i покращання стану вiд лiкування антидепресантами свiдчать про наявнiсть маскованої депресiї.

Агрипiчний варiант ПД проявляється вираженими розладами сну. Хворi звичайно легко засинають, але через 3-5 годин раптово пробуджуються як вiд "внутрiшнього поштовху". Вiдтак до ранку хворi не можуть заснути, або через 2-3 години впадають в дрiмотний стан. Вранцi хворi пiднiмаються з вiдчуттям загальної розбитостi, сонливостi, несвiжостi, з вiдчуттям важкостi в головi. Працездатнiсть знижена. Вiдмiчається пiдвищена дратівливiсть. Особливо погане самопочуття в першiй половинi дня. До середини дня загальний стан покращується, з’являється апетит, вiдновлюється працездатнiсть.

Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть проявiв, раннi пробудження, до­­­бове коливання самопочуття, вiдсутнiсть ефекту вiд снодійних i покращення загально­­­го стану та нормалiзацiя сну внаслідок терапiї антидепресантами свiдчать про те, що причиною розладiв сну є МД.

Дiенцефальний синдром МД є найбiльш складним за своєю структурою. Видiляють вегетативно-вiсцеральний, вазомоторний, вазомоторно-алергiчний i псевдоастматичний типи порушень у вигляді нападів (пароксизмів).

Початок нападу має раптовий характер, частiше в нiчний або ран­­­ковий час. Напад закiнчується лiтично з розвитком вiдчуття слабостi, iнколи сонливостi. Почастішання масивного сечовипускання пiсля нападу звичайно не спостерiгається. Тривалiсть нападу коливається вiд 0,5 до 20 годин.

Диференцiйно-дiагностичнi критерiї

Масивнiсть соматичних скарг, їх сенестопатичний, мігруючий характер якi не вкладаються в рамки якоїсь певної хвороби, вiдсутнiсть, або незначне вираження об’єктивних органічних змiн, перiодичнiсть проявiв сомато-вегетативних порушень, їх сезоннiсть, добовi коливання синдрому i, головне, вiтального тонусу, самопочуття, а також позитивна реакцiя на антидепресанти дають пiдстави запiдозрити, що соматичний "фасад" є не чимось супровідним, а проявом ПД (прихована депресія).

Згiдно з дiагностичними критерiями з DSM-III-R, при будь-якій непсихо­­­тичнiй формi депресiї, в т. ч. i при прихованій, наявні не менше двох з наведених шести ознак:

1. Поганий апетит 2. Безсоння або сонливiсть 3. Зниження активностi або втомлюваність 4. Занижена самооцiнка 5. Утруднена концентрацiя уваги або труднощi в прийняттi рiшень 6. Почуття безнадiйностi.

Амiназиново-еозинофiльна проба. У хворого ранком визначають кiлькiсть еозинофiлiв в периферичнiй кровi натще, а потiм через 30 хв пiсля внутрiшньом’язової iн’єкцiї 1 мл 2,5% розчину амiназину. Збiльшення за­­­гальної кiлькостi еозинофiлiв бiльш як на 30% з великим ступенем вiрогiдностi свiдчить про наявнiсть МД.

3. Соматопсихічні порушення

В практиці здебiльшого зустрiчаються непсихотичнi порушення психiки. Вони не сягають рiвня психозу, але впливають на емоцiйний стан та самопочуття хворих, внутрiшню картину захворювань та погiршують якiсть одужання. Практично у всiх хворих в початковій стадії будь-якого профiлю спостерiгається астенiчний синдром рiзного ступеня вираженості.

У частини хворих тривале захворювання може призвести до змiни певних рис характеру. У хворих з виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки тривале захворювання може викликати так званий "виразковий" характер. Такi хворi постiйно всiм незадоволенi, їм важко догодити, вони стають надто прискiпливими але, як правило, конфлiкти самi активно не створюють.

При тривалiй хворобi печiнки i жовчовивiдних шляхiв у хворих може розвинутись "жовчний” характер. Такi хворi активно шукають привiд, як би комусь зiпсувати настрiй, вони схильнi до конфлiктних ситуацiй.

Хворi з гiпертонiчною хворобою, незважаючи на погане самопочуття, намагаються багато працювати. Якщо вони займають керiвнi посади, то примушують пiдлеглих працювати до виснаження.

Хворi, якi перенесли iнфаркт мiокарда, здебiльшого стають «м’якшими», бiльш делiкатними, намагаються уникнути конфлiктних ситуацiй.

При важких хронiчних захворюваннях у частини хворих розвивається схильнiсть до дисфорiї i експлозивних ситуацiйних реакцiй.

До непсихотичних порушень психiки, якi зустрiчаються на практицi належать також рiзнi форми виключення свiдомостi (знепритомнення, оглушенiсть, сопор i кома).

Для соматопсихiчних захворювань найтиповішими є соматогеннi депресiї i параноїди. Слiд пам’ятати, що у деяких хворих, якi дiзнаються про своє невилiковне захворювання (наприклад, рак), може розвинутись гострий реактивний психоз з суїцидом, тому слід дотримуватись принципiв медичної таємницi. Манiакальний синдром iнколи розвивається у хворих з безбольовими формами iнфаркту мiокарда. Такi хворi намагаються порушити лiжковий режим, що може призвести до фатальних наслiдкiв. В таких випадках хворi пiдлягають тимчасовiй м’якiй фiксацiї до лiжка. У хворих на туберкульоз часто виникає ейфоричний стан.

Частина хворих має пiдвищену чутливiсть до певних медикаментiв. У таких хворих використання атропiну або препаратiв з атропiноподiбною дiєю навiть в звичайних дозах може викликати атропiновий або медикаментозний делiрiй, а застосування гормонiв кори наднирникових залоз - манiакальний стан.

За сприятливого перебiгу соматогеннi та iнфекцiйнi психози повнiстю минають. В перiод реконвалесценцiї у таких хворих певний час спостерігається астенiчний синдром у рiзних модифiкацiях

Проте iнколи психiчнi порушення повнiстю не проходять, а трансформуються у певнi стiйкi психопатологiчнi синдроми, якi змiнюють особистiсть хворого, а iнколи призводять до iнвалiдностi.

У хворих з психастенiєю у преморбiдi можуть розвинутись стiйкi змiни особистостi за iпохондричним типом, в iнших хворих залишаються рiзноманiтнi фобiї. Такi хворi не стiльки потребують медикаментозного лiкування, як тактовної адекватної психотерапiї.

Якщо патологiчний процес уражає головний мозок (судиннi захворювання, iнсульти, травми, оперативнi втручання, цукровий дiабет, уремiя, iнтоксикацiя, менiнгiти, енцефалiти тощо) у хворого може розвинутись психоорганiчний синдром зi зниженням вольової дiяльностi, пам’ятi, уваги та iнтелекту і сягати рiвня деменцiї.

Найбiльш поширеними соматичними захворюваннями, якi призводять до виражених змiн психiки в теперiшнiй час, є атеросклероз судин головного мозку, гiпертонiчна хвороба, iшемiчна хвороба серця, онкологiчнi хвороби, туберкульоз, цукровий дiабет, черепномозковi травми. У зв’язку із значним поширенням венеричних захворювань, можна очiкувати зростання кiлькостi хворих на прогресивний паралiч i психiчнi порушення внаслiдок ВIЧ-iнфiкування.

Хворi, у яких внаслiдок iнстульту розвинулась афазiя, часто схильнi до неадекватних емоцiй з експлозивністю i брутальнiстю. Вони можуть кидати здоровою рукою рiзнi предмети, безпричинно ридати, битись, мова їх обмежена вигуками, а нерiдко елементами нецензурних виразiв.

Прогресивний паралiч - результат пiзнього сифiлiтичного ураження головного мозку, при якому переважають дифузнi, здебiльшого дистрофiчнi, процеси з боку нервової системи.

Генез психосоматичних захворювань

На сьогодні не існує єдиної загальноприйнятої теорії, яка могла б пояснити виникнення всіх можливих психосоматичних захворювань. Патофізіологія соматоформних розладів розглядається в межах нейродинамічної і психодинамічної парадігми.

Нейродинамічний напрямок пояснює виникнення “функціональних” розладів порушенням кірково-вісцеральних взаємовідносин домінуюча роль в якій відводиться психогенно-емоційно-стресовим чинникам. За неспецифічною теорією Г. Сельє, будь який стрес може спричинити патологічні зміни в генетично ослабленому “шоковому органі” Надмірна секреція кортизолу внаслідок реакції системи гіпоталамус-гіпофіз-наднирникова залоза на стрес призводить до структурних змін в органах і системах. Він же характеризує діалектику стресу наступним чином:

“Мета фактично не в тому, щоб уникати стресу. Стрес є складовою частиною самого життя. Це є природний побічний продукт любої нашої діяльності, уникати стресу було б також невірно, як відмовлятися від їжі, фізичних рухів або ж кохання. Для того, щоб найбільш повно проявити себе, необхідно спочатку визначити свій оптимальний стресовий рівень, і в відповідності з цим використовувати свою адаптаційну енергію в тій мірі і в тому напрямку, який найкращим чином відповідає природженому влаштуванню думки і тіла. Дослідження стресу показало, що повний відпочинок не виявляє доброї дії на організм і окремі органи. Стрес в помірних дозах є необхідним для життя. Крім того, вимушена бездіяльність може викликати більше стресу, ніж нормальна діяльність”.

Психодинамічний напрямок є основним в патогенетичних механізмах психосоматичних розладів. В результаті патологічного зміщення і наступної трансформації психічної енергії в “енергію інервації” виникають функціональні, а потім і органічні порушення діяльності внутрішніх органів. Шкідливі психічні фактори зустрічаються практично завжди в соціально-психологічній сфері сучасної цивілізації. Звідси назва “хвороби цивілізації”, значна частина яких відноситься до психосоматозів і генез їх має багатофакторний характер.

Глибинна психологія пропонує ряд моделей і гіпотез, які пояснюють окремі феномени генезу психосоматичних захворювань і можуть бути корисними при проведенні психотерапії. Важливо відмітити, що сучасна психотерапія все більше схиляється до необхідності одночасного поєднання різних моделей в розумінні і лікуванні психосоматичних захворювань.

Серед різних моделей, які описують виникнення психосоматичних захворювань, найбільш важливе значення сьогодні надається поведінковим (біхевіорістським) і психоаналітичним концепціям.

На думку більшості авторів, у виникненнi психосоматичних розладiв значну роль вiдiграє дiя 5-х факторiв:

- фрустрацiйної та емоцiйної напруженостi;

- енергетичного потенцiалу i антистресової стiйкостi;

- контролю над соцiальною поведiнкою;

- розвиток ендогенної скритої депресiї;

- розвиток органних або системних неврозiв.

Диференцiально-дiагностичнi критерiї, якi дозволяють запiдозрити на­­­явнiсть психосоматичного захворювання:

1) атиповiсть клiнiчних проявiв;

2) невiдповiднiсть клiнiчних проявiв із результатами об"єктивного па­­­раклiнiчного обстеження;

3) неефективнiсть лiкування у спецiалiстiв соматоневрологiчного профiлю.

Контрольні запитання:

1. Психосоматичні процеси

2. Психосоматичні взаємодії в патології.

3. Класифікація психосоматичних розладів.

4. Клінічні прояви психосоматичних розладів.

5. Маскована депресія.

6. Соматопсихічні порушення.

7. Генез психосоматичних захворювань.

ОПИС . "Неврози» - термін, який раніше широко використовувався експертами з психічного здоров'я для розподілу за категоріями емоційних проблем, менш важких, ніж основні психіатричні захворювання (психопатичні розлади), і відносяться до існування особистості, пов'язаному з тривогою. Тривога являє собою невиправдане, але дуже реальне почуття страху, напруженості або незручності. Тривога, асоційована з неврозом, може виражатися прямо (тремтіння) або носити прихований характер, проявляючись, наприклад, у формі неправильної поведінки, манірним станом чи дивною звичкою. Дитина, у якого діагностовано невроз, може відчувати чи не відчувати тривогу. Термін «невротичні розлади» підходить для розгляду симптомів стану, яке відноситься до того, як дитина контролює свою поведінку при тривозі.

Найбільш поширені невротичні розлади, що вражають дітей, детально описані в окремих статтях:

- панічні напади (див. Порушення дихання ; ядуха; Запаморочення ; Непритомність ; фобії);

- страхи;

- сомнамбулізм (див. Порушення сну );

- депресивна тривога;

- соматоформні розлади (див. Психосоматичні хвороби і симптоми ).

Нижче ми опишемо інші невротичні розлади, які виявляються у дітей.

Іпохондрія - розлад, відрізняється схильністю до неправильного тлумачення фізичних симптомів як ненормальні і вказують на тяжкі порушення стану здоров'я. До найбільш часто неправильно тлумачить симптомів можна віднести деякі тілесні функції (такі як пітливість) або незначні порушення здоров'я (такі як легке запалення мигдаликів). Віра в те, що серйозна хвороба існує, є справжньою і не розсіюється засвідченням лікаря, що насправді захворювання немає або, принаймні воно не носить характер важкого, шкідливого. Найбільш поширені слабкі форми іпохондрії. Зазвичай вони не починаються до досягнення дитиною підліткового віку.

Психогенна амнезія - раптова нездатність згадати важливі події свого життя.

Захворювання не пов'язано з фізичними порушеннями (слово «психогенний» означає «виник в розумі чи почуттях»). До досягнення дорослого віку психогенна амнезія найбільш часто зустрічається серед підлітків, які перенесли раптовий стрес, такий як насильницька смерть члена сім'ї. Реакція дитини на стрес може виразитися в тому, що він забуває або всі події, пов'язані з трагедією, або всі або частину подій свого минулого життя. Зазвичай амнезія триває недовго (не довше декількох днів), різко закінчується і не повторюється. Деперсоналізація (втрата почуття власної особистості), почуття нереальності, відчуття, що речі насправді є не тим, чим повинні бути - це відчуття має схильність виникати і зникати; для нього характерна зміна самосприйняття. Наприклад, дитина може відчувати почуття, що він бачить своє тіло з деякої відстані (з боку). Або може бути відчуття існування в дрімоті, механічного пересування майже без контролю.

Деперсоналізація може супроводжуватися запамороченням, депресією, страхом, втратою правильного відчуття часу і іпохондрією. У важких випадках деперсоналізація дуже сильно ускладнює існування дитини. Однак у більшості випадків відчуття носять слабкий характер і швидко зникають. За існуючими оцінками, близько половини всіх підлітків іноді відчувають легку деперсоналізацію.

Можливо, є зв'язок між станами іпохондрії, психогенної амнезії і деперсоналізацією - деякі експерти розглядають їх як симптоми істерії.

ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА. У випадку активного лікування, відсутності ускладнень і дуже сильної тривоги перспективи хворих з неврологічними розладами зазвичай хороші. Як правило, діти з неврологічними розладами добре усвідомлюють своє реальний стан, визнають існування якихось порушень і сприйнятливі до лікування. Діагностика та лікування зосереджені на з'ясуванні джерела тривоги, зняття його, якщо це можливо, і надання допомоги дитині. Специфічні форми лікування дуже різні.

Механізми формування психологічних проблем і психосоматичних розладів.

Найбільш загальним підходом до опису тілесно-психологічних проблем, що слугують точкою прилягання тілесної психокорекції, служить уявлення про порушення психологічної адаптації як механізм їх формування. По суті, психологічна адаптація є синонімом душевного (і, значною мірою, тілесного) здоров'я. У цьому плані показовим, на мій погляд, є визначення Х. Хартмана (2002): «Ми називаємо людину добре адаптованою, якщо продуктивність її діяльності, її здатність насолоджуватися життям і її психічна рівновага залишаються непорушеними».

На значущість проблеми адаптації в психотерапевтичному контексті, мабуть, вперше звернув увагу основоположник гештальт-терапії Ф. Перлз. Для опису базових механізмів психокорекції він використовував модель «організм - навколишнє середовище», в якому адаптація розглядається як результуюча взаємодії двох самостійних процесів - дії навколишнього середовища і пов'язаних з ним у відповідь реакцій організму.

Мабуть, для опису закономірностей психічної адаптації ця модель є оптимальною з погляду її практичних застосувань. При цьому з боку навколишнього середовища розглядаються різні варіанти психотравм, насамперед залежно від їх інтенсивності і тривалості дії.

1)  шокові (раптові, надсильні) психотравми;

2)  короткочасні психотравматичні ситуації;

3)  затяжні, хронічні психотравматичні ситуації;

4)  емоціональна депривація (дефіцит уваги і турботи).

Остання найбільш значуща в ранньому віці і може лежати в основі походження особистісних дисгармоній, порушуючи нормальне протікання вікового розвитку психіки. Конкретні ж причини психотравм можна звести до відомої класифікації фруструючих факторів по С. Розенцвейгу. Це такі універсальні психотравмуючі фактори:

·  позбавлення (і зовнішні — матеріальні, соціальні, і внутрішні, зв'язані з психологічними самообмеженнями, комплексом неповноцінності);

·  втрати (зовнішніх об'єктів або внутрішніх ресурсів);

·  конфлікти (які також можуть бути зовнішніми і внутрішніми).

Реакціями у відповідь зі сторони організму на фізіологічному рівні є відповідні вегетативні зсуви, на психоемоціональному рівні - афективні і когнітивні зсуви, пов'язані з суб'єктивним переживанням стресу (фрустрацією), на рівні поведінки - пристосована поведінка і пошукова активність. Ці реакції відповідають трьом основним видам психологічної адаптації, котрі включають:

1)  психофізіологічну адаптацію або здібність організму людини цілісно перебудовувати функціональний стан в відповідності з вимогами середовища. Сюди відносяться в першу чергу фізіологічні прояви стресу;

2)  власне психологічну або психічну адаптацію, порушення якої проявляються в першу чергу на емоційному і когнітивному рівнях;

3) психосоціальну адаптацію або пристосування особистості до взаємодії з суспільством.

З цієї точки зору наявність у людини невирішених психологічних проблем не тільки не спричиняє за собою фатальну життєву неуспішність, але і містить в собі позитивні моменти. Це не що інше, як прояв «кризи розвитку», в якому закладений могутній потенціал оновлення, резерв для зміни життя, руху на кращий, переходу на інший рівень організації власного існування, особистого зростання. Подібні уявлення лежать в основі парадигми гуманістичної психотерапії, згідно якої психологічні проблеми є блокованим прагненням людини до самоактуалізації, особового зростання.

Подібні проблеми за теорією С. Грофа, розглядаються як «хвороби зростання», подолання яких необхідне для зростання особи. На думку М. Еріксона, з цією ж точкою зору зв'язано переконання, яке поділяється більшістю практичних психологів, психологічна проблема завжди має внутрішнє рішення, що існує на підсвідомому рівні, але до певного часу не усвідомлюване самим носієм цієї проблеми. Можна згадати в зв'язку з цим про погляди А. Адлера, згідно з яким кожній людині спочатку властивий комплекс неповноцінності, подолання якого, за законом гіперкомпенсації, може приводити до посилення особистості. Аналогічна думка висловлювалася : наявність у людини деякої початкової неповноцінності якої-небудь вищої психічної функції стимулює розвиток, оскільки компенсація цього дефекту досягається за рахунок більшого розвитку інших психічних функцій.

Відповідно описаному поділу різних видів психологічної адаптації, в умовах патології традиційно розглядаються наступні види реакцій на психотравмуючу ситуацію:

1)  реакції з переважанням власне психоемоційних порушень -
психогенні розлади;

2)  на рівні порушень поведінки - розлади психосоціальні (порушення соціальної адаптації);

3) реакції з переважанням фізіологічних, соматичних порушень - психосоматичні розлади.

У разі затяжного протікання психотравмуючої ситуації згадані реакції формуються поетапно. Як зазначив , це відбувається в порядку наростання ступеня вираження стресових порушень, коли долається один бар'єр психологічної адаптації услід за іншим.

1.  Спочатку порушується власне психічна адаптація, що призводить до
зниження адекватності функціонування психічної сфери і ефективності
інтелектуальної діяльності. На думку Грімака Л. П., відбувається це унаслідок
того, що при дезадаптації функціональні ланки, що забезпечують переробку
інформації - її пошук, сприйняття, аналіз і синтез, зберігання і використання,
- можуть руйнуватися, функціонувати викривлено або на пониженому рівні.
Психічна напруженість виявляється в зниженні стійкості психічних функцій,
що призводить до зниження ефективності діяльності, її дезинтеграції,
протікає в наступних формах: гальмівною (уповільнення виконання
інтелектуальних операцій), імпульсною (помилкові дії, метушливість) і
генералізованою (зрив діяльності, що супроводжується відчуттям
байдужості, приреченості і депресією).

2.  На другому етапі додається погіршення міжособової взаємодії, тобто
порушення соціально-психологічної адаптації: порушення комунікації,
відчуття відчуженості від інших людей, неприязнь до всякої ініціативи, а
також відхід від відповідальності, невпевненість у власній здатності
справлятися з життєвими труднощами і криза ідентичності.

3. Подальше погіршення стану психічної адаптації приводить до
формування більш менш виразних фізіологічних зрушень - розладів
психофізіологічної адаптації. У виражених випадках подібні порушення
виявляються як клінічно окреслені розлади психічного (а у зв'язку із змінами
психофізіологічних співвідношень і соматичного) здоров'я, характер яких в
істотному ступені визначається переважним погіршенням того або іншого аспекту психічної адаптації. Саме можливість виявлення зон нестійкої адаптації дозволяє своєчасно здійснювати діагностику адаптаційних порушень і проводити психокорекційні заходи. На фізіологічному рівні різні фази розвитку стресових порушень, що закономірно змінюють один одного у міру накопичення негативних емоцій, погіршення стану нервової системи (і організму в цілому) внаслідок затяжного характеру стресогенної ситуації і відсутності виходу з неї описані Г. І. Косицьким (1985):

1.  Фаза УМА — увага, мобілізація, активність. Це природні
адаптивні зрушення, направлені на вирішення проблеми, що стоїть перед
людиною.

2.  Фаза СНЕ — стенічні негативні емоції (гнів, агресія). Це
відчайдушна спроба наднапруги, мобілізації всіх ресурсів, не задіяних
раніше, яка виникає при неуспішності попереднього етапу.

3.  Фаза астенічних негативних емоцій (туга, відчай, депресія,
пов'язані з неможливістю виходу з психотравмуючої ситуації). Відомо, що
негативні емоції тривало утримуються в центральній нервовій системі і
переходять в «застійний» стан або стаціонарну форму за
рахунок фізіологічних механізмів.

4.  Фаза зриву адаптації (невроз). У цій фазі хронічна психічна
напруженість, «застійні» негативні емоції приводять до формування нового
стійкого стану мозку, при якому відбувається перебудова взаємин кори і
підкіркових утворень, що виявляється, зокрема, в порушенні вегетативної
регуляції діяльності внутрішніх органів (психосоматична патологія) і що
розглядається як динамічний церебровісцеральний синдром емоційного
стресу. Порушення адаптації виявляються також у формі емоційно-
вольових розладів, розвитку неврозоподібних станів, неадекватної поведінки.

(1984) виділяє чотири ступені нервово-психічної напруги, що розглядаються також як послідовні стадії його формування:

/ ступінь — слабка нервово-психічна напруга. Воно виявляється переважно на емоційному і когнітивному рівні.

// ступінь - помірна нервово-психічна напруга. При цьому система адаптації цілісного організму функціонує оптимально, відбувається активація психічної і психомоторної діяльності з підвищенням її продуктивності за рахунок посилення регуляторної ролі провідної півкулі. Одночасно зростають показники напруженості функціонування серцево-судинної системи.

/// ступінь — надмірна нервово-психічна напруга. Це стан, перехідний від нормального до патологічного, що супроводжується зменшенням адаптованості, зокрема, дезорганізацією психомоторної діяльності із зниженням ролі домінантної півкулі, а також погіршенням гемодинамічних показників.

IV  ступінь - патологічна нервово-психічна напруга. Ця стадія є вже
патологічним станом, що супроводжується розвитком психосоматичних
захворювань і неадаптивними формами психологічного реагування, які
впливають не тільки на поведінку, але і безпосередньо на різні фізіологічні
функції організму, викликаючи їх значні зміни.

V  клінічній психіатрії вже давно існує думка про те, що різними
неврозами є не самостійні захворювання, а тільки клінічні варіанти єдиного
психогенного розладу, зв'язані між собою численними перехідними і
змішаними формами.

Такі прояви, як тривога, депресія, невротизація, психопатизація є найбільш загальними проявами психологічних проблем, універсальні клініко-психопатологічні механізми їх формування, в основі яких лежать базові фізіологічні механізми стресу. У цьому світлі головним завданням психокорекції представляється підвищення стресостійкостісті, а на психологічному рівні - фрустраційної толерантності.

Механізми порушення психологічної адаптації містять Внутрішні причини:

- духовний рівень: відсутність зовнішньої символічної опори (конструктивних життєвих цілей, сенсу життя);

-  мотиваційний рівень: перфекціонізм ( функція супер-Его);

-  когнітивнийрівень: дезадаптивне переконання, помилки мислення;

- емоційний рівень: негативний емоційний «багаж» (наслідки психотравм і конфліктів, перенесення відносин)

Зовнішній пусковий чинник {«поштовх»):

- стрес, особливо життєва невдача, конфлікт, втрата близьких, різка зміна життєвих обставин, невизначеність майбутнього;

- фрустрація (неадекватне переживання невдачі або невідповідності бажаного і дійсного, зокрема реального і ідеального образу "Я");

- занижена самооцінка і підвищена самокритичність, комплекс неповноцінності, відчуття безпорадності;

- невпевненість в собі, що виявляється на когнітивному (зниження продуктивності мислення, труднощі ухвалення рішень, нав'язливі думки), емоційному (дискомфорт), мотиваційно-вольовому (апатія або нав'язливі ваблення) і поведінковому (порушення пошукової і пристосованої активності, нав'язливі дії) рівнях;

- соціально-психологічна дезадаптація (стресовий розлад, невротичний
розвиток і розлад особи).

Звідси виникають і всі ті дизфункціональні прояви психологічних проблем, які супроводжуються негативними емоціями туги і печалі (депресивно-самокритичні спогади про минулому і депресивно-песимістичний прогноз на майбутнє), страху і тривоги (нереалістичних, не пов'язаних з дійсною загрозою), гніву (пригнічувані або дизадаптивні прояви агресії — як фізичною, так і словесною, — і самоагресії).