Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто
- 30% recurring commission
- Выплаты в USDT
- Вывод каждую неделю
- Комиссия до 5 лет за каждого referral
штамп медицинской организации | |||||||
Направление | |||||||
на рентгенохирургические методы диагностики и лечения | |||||||
1 | Номер страхового полиса ОМС | ||||||
2 | Наименование СМО | ||||||
3 | Адрес по полису | ||||||
4 | Ф. И.О. пациента | ||||||
5 | Пол 1 - муж.; 2 - жен. | ||||||
6 | Дата рождения | ||||||
7 | Наименование мед. организации, направившего пациента | ||||||
8 | Специалист, направивший пациент код | Ф. И.О. | |||||
9 | Показания для проведения обследования | ||||||
10 | Вид обследования: | ||||||
11 | Дата обследования | ||||||
Врач, направивший больного | _____________ | ||||||
/личная печать врача/ | подпись | расшифровка подписи | |||||
Заключение заведующего | |||||||
рентгенохирургического отделения | _____________________________________________ | ||||||
Заведующий рентгенохирургическим | |||||||
отделением | _____________ | ||||||
подпись | Расшифровка подписи | ||||||
