| Чемпионат Тверской области по трофи-рейдам Третий этап «Осенний марафон 2012» | Стартовый номер |
|
Заполняется организаторами |
Заявочный бланк
Транспортное средство:
Владелец: | Гос. номер: | ||
Марка: | Модель: |
все поля обязательны к заполнению
Сведения об экипаже:
Водитель 1 | Водитель 2 | Водитель 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения (дд. мм. гггг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клуб | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
!все поля обязательны к заполнению,
!! поля отмеченные * заполняются печатными буква (клетка-буква) разборчиво.
Участие в дисциплинах и зачетная категория:
Стандарт | Туризм | Супертуризм | Профи | ATV |
отметьте любым знаком дисциплины и зачётную группу, в которых будете принимать участие
Номер мобильного телефона для связи во время соревнований:
Дата оплаты стартового взноса: «___» 2012, сумма:
Мы, экипаж № _________, заявляем о своём участии в соревнованиях джип-клуба «Лебёдушка» и осведомлены обо всех рисках, связанных с ним. Мы не будем предъявлять организаторам соревнований никаких претензий в случае:
- получения травм мной лично или членами моего экипажа;
- повреждения моего автомобиля (ATV);
- нанесения ущерба мне или моему автомобилю (ATV) третьими лицами.
Мы разрешаем организаторам обработку наших персональных данных, указанных в данной заявке. Мы также подтверждаем, что ознакомлены с правилами соревнований и согласны с их условиями без ограничений и признают за организаторами права на использование всех фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.
Мы извещены о необходимости обязательной оплаты ВЭС в размере 2000 руб. при регистрации, не зависимо от количества времени (с ночлегом или без ночлега) и места (в лагере, гостинице, в одном лагере с другим экипажем, дома) пребывания экипажа в период проведения соревнований.
Водитель 1 | Водитель 2 | Водитель 3 | |
ознакомлен и согласен | ознакомлен и согласен | ознакомлен и согласен | |
Подпись/Дата | __________/_________ | __________/_________ | __________/_________ |
