Открытое первенство левой части глобуса по трофи-рейдам

2-й этап

«Трофи с неизвестными»

12 октября 2013 г.

Заявочный бланк

Кат

Старт. номер

Адрес электронной почты

Транспортное средство экипажа

Марка:

Размерность шин:

Модель:

Тип протектора (AT/MT/XT):

Гос. номер:

Наличие лебёдки:

Сведения об экипаже

Водитель

Штурман

Город

Фамилия

Имя

Отчество

Номер телефона

E-mail

Дата рождения

Клуб

Номера мобильных телефонов для связи во время соревнований

Категория

Стандарт

Туризм

Профи

Дата оплаты стартового взноса:

Сумма:

Мы, нижеподписавшиеся, заявляем о своём участии в соревновании «Внедорожный микс 2012» и осведомлены обо всех рисках связанных с ним. Мы также осведомлены с требованиями Регламента соревнования и согласны с ним без ограничений. Своей подписью в заявочном бланке мы отказываемся от предъявления любых претензий Организаторам в случае нанесения ущерба имуществу, здоровью или других последствий, вызванных в ходе соревнований. Мы разрешаем организаторам обработку наших персональных данных, указанных в данной заявке и признаём за организаторами права на использование всех фото-, видео - материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.

Водитель

ознакомлен и согласен

Штурман

ознакомлен и согласен

Дата/подпись

________/_________

________/_________

________/_________

Адрес электронной почты