| Открытый Кубок Тверского джип-клуба «Лебёдушка»по джип-спринту и джип-триалу«Лебёдушкино озеро 2013» | Стартовый номер |
|
Заполняется организаторами |
Заявочный бланк
Транспортное средство:
Владелец: | Гос. номер: | ||
Марка: | Модель: |
все поля обязательны к заполнению
Сведения об экипаже:
Водитель | Штурман | |||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||
Дата рождения (дд. мм. гггг) | ||||||||||||||||||||
Телефон | ||||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||||
Клуб | ||||||||||||||||||||
все поля обязательны к заполнению
Участие в дисциплинах и зачетная категория:
Дисциплина и зачетная категория | Участие |
Джип-триал «Любитель» | |
Джип-триал «Профи» | |
Джип-спринт «Стандарт» | |
Джип-спринт «Спорт» |
отметьте любым знаком дисциплины и зачётную группу, в которых будете принимать участие
Номер мобильного телефона для связи во время соревнований:
Сумма: |
Дата оплаты стартового взноса: «_______» ________ 2013г.:
Мы, экипаж № _________, заявляем о своём участии в соревновании джип-клуба «Лебёдушка» и осведомлены обо всех рисках связанных с ним. Мы не будем предъявлять организаторам соревнований никаких претензий в случае:
- получения травм мной лично или членами моего экипажа;
- повреждения моего автомобиля;
- нанесения ущерба мне или моему автомобилю третьими лицами.
Мы разрешаем организаторам обработку наших персональных данных, указанных в данной заявке. Мы также подтверждаем, что ознакомлены с правилами соревнований и согласны с их условиями без ограничений и признаём за организаторами права на использование всех фото-, видео - материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.
Водитель | Штурман | |
ознакомлен и согласен | ознакомлен и согласен | |
Подпись/Дата: | __________/_________ | __________/_________ |
