Индивидуальная форма
регистрации норматива
_______________________________________________________________
указать выполненный норматив
(Мастер спорта, Мастер спорта международного класса, Элита)
AWPC/WPC Россия
(нужное подчеркнуть)
ФИО:(печатными буквами) _______________________________________________________________
(Ф. И.О. указывается полностью)
Место жительства: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
(полный, подробный адрес, включая индекс)
Телефон: (с кодом города) ________________________________________________________
Дата рождения (указывается полностью): _________________________________________
Дивизион выполнения норматива:
Мужчины c Женщины c
Вид соревнований:
Пауэрлифтинг c Жим лежа c Становая тяга c Народный жим c
В экипировке c Без экипировки c В однослойной экипировке c
Весовая категория__________________
Дата и место выполнения норматива ________________________________________________
Зафиксированный результат:
Жим лежа (одиночный жим) ____________ Становая тяга (одиночная тяга)_________
Сумма (пауэрлифтинг)__________________ Народный жим________________________
Наименование соревнований_______________________________________________________
Гл. судья соревнований____________________________________________________________
ФИО тренера____________________________________________________________________
Подпись спортсмена или тренера _____________________________ Дата _______________
К заполненной форме приложите два фото 3см на 4см, и отправьте почтой, ЗАКАЗНЫМ ПИСЬМОМ
по адресу, указанному ниже. Удостоверение будет выслано Вам на адрес, указанный в форме.
353900. Россия. Краснодарский край. Новороссийск. Советов 21/28.
www. ***** Факс: 90 e-mail *****@***ru
