Приложение 2

Регистрационная форма участника конференции

«Механизмы нервных и нейроэндокринных регуляций»

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Ученая степень

Ученое звание

Место работы или учебы, должность

Служебный адрес с индексом

Телефон

Факс

Электронный адрес

Планируемые формы участия

Научное направление

Оргвзнос хххх руб.

Оплачен квитанция №

Нуждаетесь ли Вы в гостинице, категория номера

Планируемые даты приезда и отъезда