Форма 2**

Форма 2**

Руководителю

_____________________________________

_____________________________________

(наименование образовательного учреждения,
муниципального органа управления образованием)

___________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

заявление.

Я, _______________________________________________________________,

(ФИО полностью)

прошу включить меня в число участников единого государственного экзамена, проводимого в ___________________ период на территории Воронежской области в 201 ____ году, по следующим предметам:

Предмет	День экзамена при совпадении даты (основной день или резервный день)

При проведении экзаменов для меня необходимы следующие условия: __________________________________________________________________________________________________________________________________________.

О себе сообщаю:

1.  Документ, удостоверяющий личность:

_________________________ серия______ № __________,

(наименование документа)

2.  Дата рождения «___» __________ 19____года,

3.  Гражданство __________,

4.  Категория (отметьте нужное)

£ выпускник общеобразовательного учреждения текущего года,

£ обучающийся учреждения начального профессионального образования,

£обучающийся учреждения среднего профессионального образования,

£ выпускник прошлых лет (не включая демобилизованных и не прошедших ГИА),
£ выпускник прошлых лет (демобилизованный), £ участник, получивший среднее (полное) общее образование в странах СНГ, £ участник, получивший среднее (полное) общее образование за рубежом (за исключением стран СНГ), £ выпускник, не завершивший среднее (полное) общее образование (не прошедший ГИА), £ прочие категории.

5.  Наименование образовательного учреждения, в котором обучаюсь (обучался) ___________________________________________________________________.

6.  Год окончания обучения ________________.

7.  Медалист (да/нет)______________________.

8.  Контактный телефон ________________________.

9.  Адрес проживания: __________________________________________________.

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен(а)

«___» __________201___ г. ____________________________________ подпись участника ЕГЭ

«___» __________201___ г. _____________________________________ подпись родителя (законного представителя) участника ЕГЭ

Примечания**

1. Для лиц с ограниченными возможностями здоровья и лиц, обучавшихся по состоянию здоровья на дому, в оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа для детей, нуждающихся в длительном лечении, находившихся в лечебно-профилактических учреждениях более четырех месяцев, предшествующих проведению единого государственного экзамена.

2. К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- для лиц с ограниченными возможностями здоровья - копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии или копия справки об установлении инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

- для обучавшихся по состоянию здоровья на дому – справка об обучении на дому;

- для обучавшихся в оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа для детей, нуждающихся в длительном лечении, находившихся в лечебно-профилактических учреждениях более четырех месяцев, предшествующих проведению единого государственного экзамена, - справка из соответствующего учреждения;

- копия документа о среднем (полном) общем, начальном профессиональном или среднем профессиональном образовании (при наличии).