Книга 2. «Шаман»

Изначальные вопросы

1. Действительно ли ранняя диагностика рака молочной железы может спасти женщину от мастэктомии (у нас даже при очень небольшой злокачественной опухоли – в 1 кв. см – удаляют всю грудь)? Насколько эффективна маммография?

2. Нельзя ли поподробнее рассказать об интерфероне. На занятиях сообщил о том, что лекарства из этой группы не приносят лечебного эффекта. Хотелось бы ссылок на научные авторитеты и результаты исследований.

3. Почему вес человека и состояние его здоровья никак не связаны, хотя нас повсеместно убеждают в обратном?

4. Широко применяемое лечение лазером, оказывается, неэффективно. Почему?

5. Иглоукалывание, как сказал , в большинстве случаев не помогает. Почему? В каких случаях помогает?

6. На занятиях прозвучало утверждение о том, что принимать витамины нет никакой необходимости. Что послужило предпосылкой для такого вывода?

7. Сейчас очень модно обследоваться с помощью томографа. Всегда ли это нужно?

8. Наши читатели упорно продолжают верить в чудодейственную силу урины. Нельзя ли дать короткое и емкое обоснование порочности этого «метода»?

9. Помогите объяснить читателям, что лечиться перекисью водорода, насекомыми-вредителями медведками опасно? (Вам, конечно, смешно, но нам пишут из глухих деревень, где используются самые варварские способы лечения)

10. Что вы думаете о гирудотерапии?

От Власова

Действительно ли ранняя диагностика рака молочной железы может спасти женщину от мастэктомии (у нас даже при очень небольшой злокачественной опухоли – в 1 кв. см – удаляют всю грудь)? Насколько эффективна маммография? Вообще-то маленькая лучше большой, но быть здоровым по поговорке недостаточно, надо быть еще и богатым. Так и с опухолью: может быть маленькая, но очень быстро распространяющаяся и дающая отдаленные очаги метастазы, а может быть большая, но не давшая метастазов. Известно, что у нас в стране огромное число операций онкологических делают не онколог, а «общие хирурги», и они нередко удаляют более, чем нужно и применяют планы операций (там много деталей – не просто кусок мяса отрезать), которые современная онкология не использует давно. В идеале надо бы иметь по стране интегрированную онкологическую помощь, т. е. лечение должно быть комплексным именно онкологическим, и хирургия, и химиотерапия, но у нас в стране онкологических центров мало настоящих, а диспансеры настоящими центрами не являются. Например, они нередко даже не имеют условий для большой хирургии или радиотерапии. Поэтому ранняя диагностика лучше, но это – далеко не все. Это же касается и маммографии – детали т. е., а не принципиально – хорошо/плохо. Маммография – важнейший инструмент обследования женщины или мужчины с подозрением на опухоль груди. Чаще женщины. Собственно, лучшее ее на сегодня метода нет, поскольку только потом можно прицельно ввести иголку в опухоль и взять материал для изучения клеток опухоли, или отрезать ее кусочек и тоже исследовать. Другое дело, что маммографию можно использовать по-разному. Я упоминал использование М для раннего выявления. Скрининг называется. Например, каждый год всем груд прищемлять (больно!) и фотографировать. В надежде на то, что опухоль выявится пока она еще маленькая. Вот если бы дело было все в размере, то м. б. это бы и работало. Но дело не только в размере. Даже если снимать каждый год, то 20% опухолей все равно обнаруживаются по симптомам. Т. е женщину снимают год за годом, а она у себя (или любовник ей) в промежутке между обследованиями обнаруживает узел в груди. И таких опухолей получается не менее 20% от всех. Естественно – это быстро растущие опухоли, они же успевают вырасти между обследованиями. И исходы у таких опухолей хуже, чем у тех, что обнаруживают на периодических снимках. Если посмотреть с другой стороны, то поучается, что у периодически обследуемых женщин находят много опухолей, которые вероятно так никогда бы и не выросли до заметных размеров (в смысле женщина умерла бы раньше от других причин, или опухоль бы рассосалась). Отсюда – важно правильно спрашивать. Не про то, хороша маммография или нет, а про то, как ее используют. Вот то. Что я описал, называется скринингом. Это означает периодические обследования бессимптомных женщин с последующим лечением выявленных «раков». И тут дело не только в болезненном фотографировании, а еще и в том, что огромное число участниц таких программ подвергаются уродующим операциям, вызывающей другие раки рентгенотерапии, химиотерапии вредной и проч. Значит, чтоб узнать, полезен ли скрининг, надо сравнить исходы по смертности у женщин, подвергаемых скринингу и не подвергаемых. Такие сравнительные эксперименты были проведены, и они не обнаружили пользы от скрининга с помощью М. Проверяли и полезность самообследования. Тоже пользы нет. Т. е. надо за собой наблюдать, любить себя, но специально обучаться самообследованию и делать это систематически – не стоит. Как видите, ответ сложнее, чем вопрос и сильно длиннее. Нельзя ли поподробнее рассказать об интерфероне. На занятиях сообщил о том, что лекарства из этой группы не приносят лечебного эффекта. Хотелось бы ссылок на научные авторитеты и результаты исследований. Интерферонов много, разных, то, что называют интерфероном одни люди – м. б. совсем не тем Интерфероном, о котором говорят другие. Хотя в целом можно сказать, что интерфероны научились производить значительно раньше, чем узнали, для чего они нужны, и что до сих пор И не стали правильным средством лечения ни при одной болезни. Такой общий ответ вас конечно не обрадует, но правильный ответ может быть только относительно применения определенного интерферона при определенном заболевании. После наших занятий вы должны знать, что надо искать информацию не у авторитетов. Дело в том, что в узких областях авторитеты как правило связаны с производителями лекарств. Вот по применению интерферона для лечения рассеянного склероза у нас самый большой авторитет Бойко. На страницах русской печати он пишет про то, какое это замечательное средство и как надо его широко употреблять, а в международных изданиях на английском является соавтором обзоров, которые пришли к выводу о том, что применение интерферона при рассеянном склерозе не приносит обнаруживаемой пользы.

Плавинский

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

1. Действительно ли ранняя диагностика рака молочной железы может спасти женщину от мастэктомии (у нас даже при очень небольшой злокачественной опухоли – в 1 кв. см – удаляют всю грудь)? Насколько эффективна маммография?

Ранняя диагностика может спасти от т. н. радикальной мастэктомии (удаление молочной железы, грудных мышц и региональных лимфатических узлов) достаточно калечащая операция. При крайне локализованных формах иногда проводится секторальная резекция (удаление части молочной железы). К сожалению, захватить стадию, на которой можно выполнять секторальную резекцию достаточно сложно и поэтому мастэктомия является наиболее предпочтительным методом лечения. Относительно дебатов об эффективности маммографии, см письмо Данишевского - споры идут до сих пор.

3. Почему вес человека и состояние его здоровья никак не связаны, хотя нас повсеместно убеждают в обратном?

Нет, ну почему же вес (вернее ИМТ) и состояние здоровья не связаны. Во всех исследованиях четко прослеживается рост смертности при самых низких и самых высоких значениях индекса массы тела. Мы только что сделали расчеты по 20-летней смертности в когорте мужчин в Питере и там видно, что смертность от рака выше среди наиболее худых, смертность от ИБС - среди самых толстых, инсульты и среди худых и среди толстых. Кстати, в Штатах (публикация мая 2005), также наблюдается рост смертности среди самых толстых и самых худых. Другое дело, что если у человека масса тела немного выше "идеальной" это, с точки зрения его будущей жизни - даже лучше. Иными словами неправильно лишь говорить, что "чем худее, тем здоровее".

5. Иглоукалывание, как сказал , в большинстве случаев не помогает. Почему? В каких случаях помогает?

Есть небольшое количество исследований, которые продемонстрировали эффективность акупунктуры, однако во многих случаях эффективность доказать не удалось. Не помогает, наверное, потому, что в действительности энергии "чи", которая циркулирует по невидимым каналам в теле человека не существует и, соответственно, введение игл для нормализации тока "чи" не работает (тут можно вообще подробно обсудить основы китайской теории акупунктуры). Другое дело, что в организме существует, т. н. "воротный" механизм передачи боли - несколько упрощая, если в мозг идут два болевых импульса из немного разных, но близких друг к другу мест, мозг не разбираясь, блокирует оба. Соответственно, введение игл вблизи болезненных мест (т. н. а-ши точки) приводит к тому, что болезненность уменьшается. Поэтому при ряде острых болевых синдромов, например при болях в спине ("остеохондроз") акупунктура оказывается эффективной. Кроме того, она обладает выраженным плацебо-эффектом, поэтому пациенту становится лучше просто от введения игл куда-то, поскольку он надеется на излечение.

6. На занятиях прозвучало утверждение о том, что принимать витамины нет никакой необходимости. Что послужило предпосылкой для такого вывода?

При нормальном питании человек получает достаточное количество витаминов для того, чтобы восполнить свои потребности. В настоящий момент нет доказательств того, что прием витаминов улучшает состояние здоровья, если только речь не идет о голодающих или лицах, находящихся на парентеральном питании. В то же время, витамины не так безвредны: витамин С раздражает слизистую кишечника, витамин А может вызвать отравление (в больших дозах). Обычные дозы бета-каротена связаны с увеличением риска рака легких у курильщиков и т. п. У нас есть достаточно большой систематический обзор роли антиоксидантных витаминов, если интересно, могу прислать копию. К витаминам, так же как и к другим лекарствам, надо относится внимательно - принимать их только тогда, когда есть данные, что прием позволить облегчить страдания или увеличить продолжительность жизни.

8. Наши читатели упорно продолжают верить в чудодейственную силу урины. Нельзя ли дать короткое и емкое обоснование порочности этого «метода»?

Я могу рассказать откуда пошла идея чудодейственности мочи. Во время 2-ой мировой войны, когда только появилось чудесное лекарство - пенициллин - которое излечивало одним уколом от сифилиса и гонореи, поднимало со смертного одра больного пневмонией и т. п., оно было очень дорогим. Надо было переработать многие килограммы плесени, чтобы получить крохи этого чудесного вещества. Пенициллин выводится с мочой. Поэтому американская армия стала собирать мочу лиц, которые лечились пенициллином и использовать ее для выделения пенициллина. Вот так появилась идея о том, что в моче есть чудодейственные вещества.

На самом деле моча используется для выведения ядовитых веществ из организма (многие токсины превращаются в водорастворимые и выводятся с мочой). Мы выделяли из мочи продукты перекисного окисления липидов. Много там и другой гадости.

Классический пример того, что происходит с пациентом, у которого моча не выводится можно наблюдать на примере пациентов с почечной недостаточностью. Если не дать такому пациенту "искусственную почку", то он умрет достаточно быстро и в страшных мучениях.

Я помню, в период моей работы в биохимической лаборатории мы хотели иммунизировать кроликов к белкам, которые содержатся в моче беременных. Мы взяли мочу, сконцентрировали ее во много раз (есть методики, которые позволяют удалить воду и оставить все остальные компоненты) и ввели нескольким кроликам. Утром они все были мертвы.

Поэтому когда я читал у Малахова, что урина "безвредно" я сильно веселился.

И вообще, надо больше доверять своему организму. Если нам что-то противно (моча, кал) - это означает, что там ничего съедобного и полезного нет. За миллионы лет эволюции наш организм достаточно хорошо приспособился к определению того, что брать в рот не стоит... Тот, у кого эти выделения отвращения не вызывали, просто умерли и их гены к нам не попали, а попали гены отвращения.

Данишевский

Общий комментарий

Вопрос о ссылках на мнение авторитетов не совсем верен. Авторитетами у нас в медицине в основном становятся те кто продвигаются по административно - иерархической лестнице, или еще раньше продвинулся по партийной или профсоюзной. Работает какой нить молодой хирург, потом его делают глав врачом. Или прооперировал чью-нибудь жену или так просто, единственный парень на деревне был вот и назначили. В медицине а в науке тем паче он часто не особо бычил. Но поскоку теперь главный то я начальник все дураки. И знает естественно тоже все. Но от куда не говорит.

Мы готовы ссылаться только на результаты крупномасштабных исследований (систематических обзоров по таким исследованиям)... или констатировать после тщательной проверки Медлайна (то есть базы по 4800 биомедицинским журналам с 1960 года, там есть и основные русскоязычные), что вопрос не изучался по тем или иным причинам (часто потому, что изучать его бессмысленно) или изучался только в России в недоброкачественных исследованиях (что наводит на мысли о качестве таких исследований). Делать нормальные исследования у нас умеют 20 человек, всех из них мы знаем. Любое нормальное исследование стоит столько, что его кстати перевести и опубликовать его за рубежом сам бог велел... Российские исследования как правило по принципу - полечили 20 человек пиявками, всем стало лучше, лечение зашибись... естественно воспринимать их в серьез не серьезно...

1. Действительно ли ранняя диагностика рака молочной железы может спасти женщину от мастэктомии (у нас даже при очень небольшой злокачественной опухоли – в 1 кв. см – удаляют всю грудь)? Насколько эффективна маммография?

Масса исследований показало, что рентгеновский скрининг на рак молочной железы для женщин старшего возраста и не слишком часто может помогать улучшить прогноз так же как и использовать менее инвазивное лечение (то есть резекцию участка железы вместо тотальной макстэктомии). Спор шел в основном о том для какого возраста это оправдано с точки зрения цены и как часто все же надо делать маммографию в каких возрастных группах.

Потом ряд северян из Кохрановского сотрудничества показали, что смертность от всех причин только увеличивается у женщин, которым делают скрининг по сравнению с теми, кому не делают (возможно за счет осложнений лечения, но не ясно).

Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet. 2000 Jan 8;355(9198):129-34.

Потом очередные учены возразили что типа нет, мамография работает, но не сильно

Freedman DA, Petitti DB, Robins JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol. 2004 Feb;33(1):43-55.

В итоге вопрос не закрыт. Многие ученые говорят, что маммография работает в комплексе со всеми остальными методами (самообследование, информирование женщин и тд).

2. Нельзя ли поподробнее рассказать об интерфероне. На занятиях сообщил о том, что лекарства из этой группы не приносят лечебного эффекта. Хотелось бы ссылок на научные авторитеты и результаты исследований.

Интерфероны бывают альфа, бета и гамма.

Альфа лечат несколько видов рака, гепатиты. Более менее доказан эффект при гепатитах В и С, хотя данные по надежности даже здесь так себе.

Di Ciommo V, Russo P, Rava L, Caprino L. Interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis C in children: a meta-analysis [correction of metanalysis] J Viral Hepat. 2003 May;10(3):210-4.

Для бета интерферонов предполагается малюсенький эффект при рассеянном склерозе, но при том сколько он стоит и при том насколько ничтожен эффект, даже если он есть, его как правило нигде не используют.

Filippini G, Munari L, Incorvaia B, Ebers GC, Polman C, D'Amico R, Rice GP. Interferons in relapsing remitting multiple sclerosis: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 15;361(9357):545-52.

У нас интерфероны любят рекомендовать направо и налево, при том что данные даже для этих заболеваний не очень убедительны.

3) Почему вес человека и состояние его здоровья никак не связаны, хотя нас повсеместно убеждают в обратном?

Вес связан со состоянием здоровья человека, сильное ожирение, то есть индекс массы тела более 30 (рассчитывается как вес в кило деленный на рост в метрах в квадрате) у людей, которые не являются штангистами - это плохо, живут такие люди меньше, чем подтянутые. Однако прогоностически с точки зрения продолжительности жизни лучше быть толстым и физически тренированным (те подниматься на 9 этаж по лестнице без отдышки) чем худым и нетренированным. То есть масса тела и тренированность две разные вещи. Лучше всего быть подтянутым и тренированным

Han Kemper сделал неплохое когортное исследование по этому поводу

Kemper HC. Sources of variation in longitudinal assessment of maximal aerobic power in teenage boys and girls: the Amsterdam Growth and Health Study. Hum Biol. 1991 Aug;63(4):533-47.

Twisk JW, Kemper HC, Mellenbergh GJ. Longitudinal development of lipoprotein levels in males and females aged 12-28 years: the Amsterdam Growth and Health Study. Int J Epidemiol. 1995 Feb;24(1):69-77.

4) не стоит путать лазерную хирургию и терапию

Хирургия - лазер по всей видимости в ряду случаев лучший аналог скальпеля, но очень дорогой. Терапевтические эффекты облучение лазером низкой интенсивности сплошь и рядом шаманство, ни одного хорошего исследования не было. Часто применяют вместо эффективной терапии в случаях когда таковая существует. У В. Власова есть систематический обзор этого варварства в случае с туберкулезом, но это пример, в остальных областях, кроме возможно косметологии (да и там вряд ли) метод шаманский

Vlassov VV, Pechatnikov LM, MacLehose HG. Low level laser therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003490.