Представление Заявителя

Представление Заявителя

(бланк организации)

Оргкомитет Городского конкурса

«Учитель года – 2010»

________________________________________________________________

(полное наименование выдвигающей организации - Заявителя)

выдвигает________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество участника Конкурса)

_____________________________________________________________

(занимаемая должность и место работы участника Конкурса)

на участие в Городском этапе конкурса «Учитель года - 2010".

Руководитель организации Подпись

________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество)

М. П.

Приложение 2

Анкета

1.Общие сведения
Район
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа
Должность (по штатному расписанию)
Место работы (название учебного заведения по уставу)
ФИО директора образовательного учреждения
Год приема на работу
Послужной список (укажите места вашей работы за последние 10 лет и год поступления)
Преподавательская деятельность по совместительству (укажите, где и в каком качестве)
Классное руководство (укажите параллели)
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
Знание языков (укажите каких и степень владения)
Ученая степень (если имеется), название диссертационной работы (работ)
4. Семья
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию)
Дети (укажите имя и возраст детей)
5. Увлечения
Хобби
Спорт, которым увлекаетесь
6. Контакты
Рабочий адрес
Домашний адрес
Рабочий телефон
Домашний телефон
Мобильный телефон
Факс
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в Интернете
Адрес школьного сайта в Интернете
7. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного фонда

8. Заявка на внеклассное мероприятие во втором туре конкурса
Класс

Дополнительные сведения

Интересные сведения, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов).

Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.

Подтверждаю правильность изложенной в заявке информации. Даю разрешение на внесение информации в базу данных и использование заявки в некоммерческих целях для размещения в Интернете, буклетах и периодических образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки.

Подпись Дата