Регистрационный номер: ___________________________________________ от __________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
регистрационный № ___________________, выданного _____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ______________________
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________* изменением наименования юридического лица
__________* изменением места нахождения юридического лица
__________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
* нужное указать
Организация-заявитель:
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2 | Сокращенное наименование** | ||
3 | Фирменное наименование** | ||
4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов) | 1. Адрес: ________________ Основание использования: ________________________ Вид обособленного объекта: ________________________ Виды работ, осуществляемых на объекте: ________________________ 2. 3. 4. 5. | 1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: _______________________ 2. 3. 4. 5. |
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | ОГРН | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ) | Выдан _________________ _________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ № ______________ | Выдан _________________ _______________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ № ______________ |
9 | ИНН | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ | Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________ _________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ № ______________ | Выдан _________________ _______________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ № ______________ |
12 | ГРН | ||
13 | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан ___________________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ № ___________________ | |
14 | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Оформлено «____» ___________ _________ г. Утверждено ___________________________________ Номер решения ______________ | |
15 | Контактный телефон, факс | ||
16 | Адрес электронной почты |
** если таковые имеются
в лице ____________________________________________________________________,
(Ф. И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _____________________________________________, просит переоформить:
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
«_____» _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________________
(Ф. И.О., подпись)
М. П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 01.01.2001 «О лицензировании отдельных видов деятельности» в случаях:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности,
лицензиат - юридическое лицо или его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
