ЛИСТОК АБИТУРИЕНТА
ВНИМАНИЕ! ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

1. Общие сведения

Личное дело

Отборочная комиссия №

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность Серия

№          Кем и когда выдан

Адрес абитуриента:

Индекс

Субъект РФ

Район

Город/село/поселок

Улица/дом/квартира

Домашний (с кодом населенного пункта)

мобильный

2. Участие в конкурсе на следующие специальности (бюджет):

№ п/п

Специальность (Факультет)

Приоритет

Целевое направление (субъект РФ)

1

Лечебное дело (Лечебный)

2

Лечебное дело, очно-заочная форма обучения (Лечебный)

3

Педиатрия (Педиатрический)

4

Стоматология (Стоматологический)

5

Медико-профилактическое дело (Медико-профилактический)

6

Фармация (Фармацевтический)

7

Медицинская биохимия (Фармацевтический)

3. Участие в конкурсе на следующие специальности (коммерческое обучение):

№ п/п

Специальность (Факультет)

Приоритет

1

Лечебное дело (Лечебный)

2

Лечебное дело, очно-заочная форма обучения (Лечебный)

3

Педиатрия (Педиатрический)

4

Стоматология (Стоматологический)

5

Медико-профилактическое дело (Медико-профилактический)

6

Фармация (Фармацевтический)

7

Фармация, заочная форма обучения (Фармацевтический)

8

Медицинская биохимия (Фармацевтический)

9

Сестринское дело (заочная форма обучения) (Институт сестринского образования)

4. Результаты ЕГЭ:

Наименование
предмета

ЕГЭ
(балл)

Всероссийская
олимпиада
(место)

Наименование и номер документа
(свидетельство ЕГЭ)

Годы выдачи

Биология

—

—

—

—

Химия

—

—

—

—

Русский язык

—

—

—

—

5. Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим образовательным предметам:

Наименование предмета

Тестирование в ИГМУ

ЕГЭ (2 волна)

Биология

Химия

Русский язык

6. Сведения о родителях:

Мать (Фамилия Имя Отчество)

Телефон: дом.;раб.(с кодом);моб.

Адрес дом.;раб.:

Отец (Фамилия Имя Отчество)

Телефон: дом.;раб.(с кодом);моб.

Адрес дом.;раб.:

7. Образование:

·

·

6. Привилегии:

·

9. Дополнительная информация:

Пол Мужской;

Число, месяц, год рождения

Национальность

Гражданство

Семейное положение

Полное название оконченного учебного заведения

Дата окончания учебного заведения

Иностранный язык

Место проживания

Работет ли абитуриент

Место работы

Профессии, которыми владеет абитуриент ;

Общий стаж ; Профессиональный стаж

Служба в армии нет; год демобилизации

Нуждается в общежитии нет;

Целевое направление нет, .

Дата “_____” __________ 2013 г.

Подпись собеседующего ____________________________