ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ЗАЯВКА

ЧЕМПИОНАТ И ПЕРВЕНСТВО

СИБИРСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПО ФИТНЕС-АЭРОБИКЕ

20-21 марта 2010г., г. Красноярск

дисциплина «Хип-хоп-аэробика»

НАЗВАНИЕ ГРУППЫ:

русский: english:

ГОРОД:

русский: english:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ:

НАЗВАНИЕ КОМАНДИРУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ:

r юноши, девушки 11-13 лет r юниоры, юниорки 14-16 лет

r мужчины, женщины

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ В ГРУППЕ:

действующих: запасных:

ТРЕНЕР: русский:

english:

КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ:

дом: моб:

раб: факс: e-mail:

СТИЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОГРАММЕ:

______________ ______________ ____________

______________ ______________ ____________

______________ ______________ ____________

№

Ф. И.О. УЧАСТНИКОВ ГРУППЫ

ГОД

РОЖДЕНИЯ

ДОМАШНИЙ

АДРЕС

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ВИЗА

ВРАЧА

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запасные:

10

Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации

М. П.

«____» ________________ 2010г.

Руководитель региональной спортивной федерации

М. П.

«____» ________________ 2010г.

Руководитель командирующей организации

М. П.

«____» ________________ 2010г.