ОТБОРОЧНЫЙ ЧЕМПИОНАТ И ПЕРВЕНСТВО Г. МОСКВЫ

ПО ФИТНЕС-АЭРОБИКЕ

25 марта 2010, г.Москва, РГУ нефти и газа им.

ЗАЯВКА

НАЗВАНИЕ ГРУППЫ:

русский: english:

ГОРОД:

русский: english:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ:

НАЗВАНИЕ КОМАНДИРУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: r юноши, девушки 11-13 лет r юниоры, юниорки 14-16 лет

r мужчины, женщины

ДИСЦИПЛИНА: r Степ-аэробика r Аэробика

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ В ГРУППЕ: действующих: запасных:

ТРЕНЕР: русский: english:

КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ: дом: моб:

раб: факс: e-mail:

№

Ф. И.О. УЧАСТНИКОВ ГРУППЫ

ГОД

РОЖДЕНИЯ

ДОМАШНИЙ

АДРЕС

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ВИЗА

ВРАЧА

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запасные:

10

Руководитель региональной спортивной федерации

М. П.

«____» ________________ 2010г.

Руководитель командирующей организации

М. П.

«____» ________________ 2010г.

* Заявка заполняется печатными буквами во избежание ошибок

** На регистрацию перед соревнованиями необходимо предоставить оригинал заявки

** * Последний срок подачи заявки 19 марта 2010г.

****Заявки подаются по факсу: (4или e-mail: *****@***ru