Поручение

Приложение к Условиям осуществления

депозитарной деятельности

Форма №17

ПОРУЧЕНИЕ № ____________

Дата поручения	« » « » г.
Депонент
№ счета депо /раздел
Место хранения (депозитарий)
Инициатор поручения
Операция		ЗАЧИСЛЕНИЕ		СПИСАНИЕ
	ДЕПОНИРОВАНИЕ		ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЯ
КОНТРАГЕНТ
Счет Контрагента
Место хранения Контрагента
Статус  Контрагента		Собственник		Номинальный держатель		Иное
№ и дата договора(ов) с номинальным держателем	№_______ от “___” __________ 200_ г. №_______ от “___” __________ 200_ г.
Данные о гос. Регистрации (документ) Контрагента	_________________________ № ________________ серия ______________ (документ) __________________________________дата выдачи ____/____/______ г. (кем выдан документ)
Эмитент:
Финансовый инструмент
	(тип/выпуск)	( код гос. регистрации)
Количество ЦБ (шт.)
Сумма сделки
Основание операции
Особые условия
Отв. исполнитель
От Депонента	____________________________ (подпись) м. п.	/___________________________/ (Ф. И.О.)

=================================================================================

Заполняется сотрудником Депозитария

Входящий №: _________________ Дата приема поручения: / /200__ г. Отметка об исполнении: № операции в кодировке Депозитария: ________-_______ / ________