Приложение 1

ОТКРЫТЫЙ ЧЕМПИОНАТ И ПЕРВЕНСТВО ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПО ФИТНЕС-АЭРОБИКЕ

21 января 2012 г., г. Чебоксары, КРЦ «Mega Galaxy

ЗАЯВКА

дисциплина «Хип-хоп-аэробика»

НАЗВАНИЕ ГРУППЫ:

русский: english:

ГОРОД:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ:

НАЗВАНИЕ КОМАНДИРУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: r юноши, девушки 7-12 лет r юниоры, юниорки 13-16 лет

r мужчины, женщины с 17 и старше

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ В ГРУППЕ: действующих: запасных:

ФИО (полностью) ТРЕНЕРА:

КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ: дом: моб:

раб: факс: e-mail:

Адрес: Паспортные данные:

СТИЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОГРАММЕ:

______________ ______________ ____________

______________ ______________ ____________

______________ ______________ ____________

№

Ф. И.О. (полностью) УЧАСТНИКОВ ГРУППЫ

ДАТА

РОЖДЕНИЯ

(чч. мм. гг)

ДОМАШНИЙ

АДРЕС, ТЕЛЕФОН

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (серия, номер, кем и когда выдан)

СПОРТИВ-НЫЙ РАЗРЯД

ВИЗА

ВРАЧА

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запасные:

10

Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации

М. П.

«____» ________________ 2012 г.

Руководитель региональной спортивной федерации

М. П.

«____» ________________ 2012 г.