ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(основание: ст. 13,20,22,27 Федерального закона РФ от 01.01.2001 г.

« Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ № 000 от 01.01.2001 г., приказ Минздрава РФ от 01.01.2001 г. № 000н.)

Я,_________________________________________________ (ФИО гражданина)______(г. рождения), зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями диагностических исследований: анализа крови клинического, иммунологического и биохимического, исследований крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, исследований (бактериоскопических, бактериологических, ПЦР) на инфекции передаваемые половым путем, бактериологических, бактериоскопических исследований при инфекционно-паразитарных поражениях кожи, цитологических исследований при заболеваниях кожи, общего анализа и других исследований мочи, кала, электрокардиографии, ультразвуковых исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, наружного лечения, диагностических пункций, физиотерапевтических процедур в условиях ГБУЗ СК КККВД.

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно, что потребует взятия отдельного информированного согласия ______________________________

(подпись)

Медицинским работником ______________________________(должность, ФИО медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а так же предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в перечень или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаем, предусмотренных ч.9 ст.20 ФЗ от 01.01.2001г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с п.5 ч.3 ст.19 от 01.01.2001г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).

(ФИО гражданина, контактный телефон)

(подпись) (ФИО гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись) (ФИО медицинского работника)

«_______»______________________ 20______ г.

( дата оформления)