На правах рукописи
оценка вариабельности сердечного ритма у ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
14.01.05-кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Курск 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, профессор кафедры внутренних болезней №2
доктор медицинских наук, заведующий кардиологическим диспансером бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская областная клиническая больница №1".
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « » 2012 года в на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( ).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан « » _______________» 2011 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета д. м.н.,
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место. Поэтому изучение различных аспектов лечения ишемической болезни остается актуальным.
Консервативная терапия достаточно эффективна лишь у ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения. В ряде случаев аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из важных методов лечения ИБС. За последние годы тщательно отработана тактика и техника проведения подобных операций, но остается много проблем. В частности, при проведении АКШ в условиях искусственного кровообращения происходит повреждение симпатических и парасимпатических разветвлений (дуга аорты, перикард, vasa nervorum). При этом развивается частичная вегетативная денервация сердца c формированием дисфункции. Наблюдается значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), в частности существенно снижается парасимпатический тонус, что, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором. Клиническими признаками являются тахикардия, различные аритмии, субъективные ощущения сердцебиения. В этих случаях, как известно, обычно назначаются β-адреноблокаторы, обоснованность назначения которых определяется их центральным ваготоническим действием, которые позволяют корректировать субъективные проявления: тахикардию, различные аритмические проявления. Однако, остается неясным, как изменяются параметры ВРС у пациентов после АКШ при длительной терапии β-адреноблокаторами и как идет восстановление вегетативного баланса.
На сегодняшний день придается большое значение анализу вариабельности сердечного ритма, как методу позволяющему проводить интегральную оценку состояния сердечно-сосудистой системы и прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также оценивать эффективность проводимой фармакотерапии. При этом использование различных функциональных проб, тестов способствует повышению информативности параметров ВРС. Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО ВГМА им Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации .
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить динамику вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и возможности ее коррекции в процессе восстановления (на основе применения функциональной пробы с фиксированным темпом дыхания).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести сравнительную характеристику параметров ВСР у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ.
2. Оценить динамику SDNN, СВВР и спектральных составляющих сердечного ритма у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ при пробе с фиксированным дыханием.
3. Установить особенности изменения вегетативного баланса в процессе восстановления пациентов после аортокоронарного шунтирования в состоянии покоя и при пробе с фиксированным дыханием.
4. Оценить взаимосвязь параметров ВСР с лабораторно-биохимическими показателями.
5. Определить эффективность β-адреноблокаторов у пациентов с ИБС перенесших АКШ, используя показатели ВСР.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые у больных ИБС, перенесших АКШ, проведена комплексная оценка состояния вариабельности ритма сердца с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД).
Установлено, что проба с фиксированным дыханием по типу ответа
таких параметров вариабельности ритма сердца, как СВВР и SDNN, RMSSD, позволяет судить об адекватности процесса восстановления пациентов после АКШ.
Длительное, адекватное применение β-адреноблокаторов у пациентов после АКШ приводит к росту параметров вариабельности сердечного ритма и повышению устойчивости механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок и, следовательно, расширяет пределы адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Впервые для оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ, при длительном применении β-адреноблокаторов, использованы показатели СВВР и SDNN как информативные маркеры динамики восстановления.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОМТЬ РАБОТЫ.
Установлено, что оценка параметров вариабельности ритма сердца при пробе с фиксированным темпом дыхания является практически важной для контроля восстановления вегетативного баланса у пациентов с ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.
Применение больными со сниженной вариабельностью ритма сердца рационально подобранных β-адреноблокаторов, в частности конкора в дозе 5 мг в сутки на протяжении длительного времени, приводит к росту вариабельности ритма сердца, что является прогностически благоприятным фактором в процессе восстановления и расширяет пределы адаптации организма больных с ИБС.
Установлено, что в практике лишь только 17% пациентов после АКШ, получают адекватные дозы β-адреноблокаторов, что обосновывает необходимость индивидуального подбора β-адреноблокаторов с мониторингом оценки параметров ВСР на основе использования пробы с фиксированным дыханием.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Комплексный анализ ВРС с определением традиционных показателей временной области (SDNN, RMSSD и др.), а также показателя средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) на основе пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД) позволяет оценивать состояние вегетативной регуляции у пациентов до и после аортокоронарного шунтирования, оценивать динамику ее восстановления.
2. Спектральные характеристики, в частности индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF при пробе с ФТД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства, а оценка параметров СВВР, SDNN и RMSSD позволила описать два основных типа их реакций, имеющих практическое клиническое значение для характеристики восстановления на поликлиническом этапе.
3. Длительное адекватное применение β-адреноблокаторов, в частности конкора у пациентов после АКШ приводит к расширению динамического диапазона параметров вариабельности ритма сердца и повышению устойчивости механизмов регуляции сердечно-сосудистой системой к внешним воздействиям.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора: 85% c проведением набора больных, разделения их на рандомизированные группы, дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением Холтеровского мониторирования, получением первичных данных и их статистической обработки.
В публикациях, указанных в автореферате, автором лично проведена оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания, показано положительное влияние рационально подобранных доз β-адреноблокаторов на восстановление ВСР.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы исследований обсуждались на Национальном конгрессе кардиологов в Москве в 2011году, IV съезде аритмологов в Москве в 2011 г, X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» Москва-Рязань в 2011 г, II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2011 г, IV съезде кардиологов Сибирского федерального центра Кемерово, 2011 г.
Апробация диссертации состоялась 7 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, поликлиничской терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. Минздравсоцразвития. 15 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещания кафедр внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, внутренних болезней факультета последипломного образования, клинической фармакологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Полученные результаты внедрены в практику кардиологического отделения ЦРБ», терапевтического отделения ЦРБ». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля ГБО ВПО ВГМА им. Минздравсоцразвития.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 201 источников, из которых 131
отечественных и 70 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована
19 таблицами и 26 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования
Работа проводилась на базе кафедры госпитальной терапии, отделений кардиохирургии №2 и инфарктном отделении ВОКБ№1, кардиологическом отделении МУЗ Лискинская ЦРБ в гг.
Критерии включения больных в опытную группу: Здоровые лица моложе 40 лет (21 человек) и здоровые лица старше 40 лет (22 человека). Пациенты с ИБС, в разные сроки перенесшие АКШ (106 человек). 106 пациентов мужчин с ИБС были сформированы в 5 групп с учетом 1)коэффициента вариации (CV% - нормированный показатель суммарного эффекта регуляции, позволяющий сравнивать лиц с различными значениями частоты ритма, а по физиологическому значению не отличающийся от SDNN) по данным ВСР ( и соавт., 2002) и 2)времени проведения АКШ.
Пациенты с ИБС сопоставимы между собой по половому признаку и возрасту, ФК стенокардии, ПИКС и степени ГБ. Диагноз ИБС устанавливался согласно рекомендации ВНОК (2009 г.) и МКБ-10 с учетом анамнеза, клиники стенокардии, данных ЭКГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования.
Критерии исключения: фракция выброса (ФВ) ≤40%, сахарный диабет, мерцание или трепетание предсердий, недостаточность кровообращения III –IV ФК, нарушения синоаурикулярной или А-В проводимости, систолическое артериальное давление менее 90 мм. рт. ст. Терапия пациентов с ИБС включала: антиагрегантную терапию (Тромбо АСС 100 мг/с), статины (атор-
вастатин 10-20 мг/с), ингибиторы АПФ (эналаприл 10-40 мг/с), антагонисты кальция (амлодипин 5-10 мг/с), ß-блокаторы (бисопролол 5 -10 мг/сутки).
Обследование всех больных ИБС включало: анализ жалоб, данных анамнеза
Таблица 1
Распределение здоровых и больных по группам.
ПЗЛ < 40 лет | ПЗЛ > 40 лет | ИБС, норм ВСР до АКШ | ИБС, норм ВСР АКШ+ | ИБС, сниж ВСР до АКШ | ИБС, сниж ВСР, АКШ+ | ИБС, АКШ+,3 года | |
группы | I | II | III | IV | V | VI | VII |
количество | 21 | 22 | 22 | 20 | 21 | 21 | 22 |
возраст | 29±8,7 | 48 ±7,1 | 54±4,5 | 53±3,2 | 55±5,5 | 56±3,5 | 57±2,4 |
количество шунтов | - | - | - | 2,5 | - | 2,9 | 2,7 |
ОХ (моль/л) | - | - | 5,7±0,9 | 5,1±0,6 | 5,9±0,4 | 5,5±0,5 | 5,4±0,7 |
ЛПНП (моль/л) | - | - | 3,1±0,4 | 2,95±0,3 | 3,2±0,4 | 3,15±0,2 | 3,0±0,3 |
Инфаркт миокарда | - | - | 46,4% | 48,5% | 50,2% | 51,2% | 50,8% |
Стенокардия II ФК | - | - | 26.1% | 25.3% | 25.9% | 26.3% | 26.6% |
Стенокардия III ФК | - | - | 49.4% | 50.9% | 50.5% | 50.1% | 52.4% |
Стенокардия IV ФК | - | - | 24.5% | 23.8% | 23.6% | 23.6% | 23% |
ГБ II ст | - | - | 53,2% | 52,8% | 53,4% | 52,9% | 53,3% |
ГБ III cт | - | - | 18,4% | 17,8% | 17,7% | 18,3% | 17,4% |
Примечание: * - p<0,05 достоверность различий между группами.
болезни, жизни, объективный осмотр, стандартный набор лабораторно-
биохимических данных, регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях, УЗИ сердца, Холтеровское мониторирование-ЭКГ[1]. Всем больным проводились селективная коронароангиография (КАГ) с оценкой числа и степени поражения
коронарных артерий. Операция АКШ у всех пациентов проводилась в условиях искусственного кровообращения в рамках ВКОБ №1. Вариабельность ритма сердца анализировалась непрерывно с определением следующих показателей: СВВР, SDNN, RMSSD, pNN50, SDNNind, SI, CV%, спектральные показатели (HF, LF, LF/HF и TP) - [ и соавт.,; , [2],]. У всех исследуемых проводилась оценка параметров ВСР до и после пробы с ФТД с помощью компьютерной системы исследования ритма сердца «Варикард 2.51, а также ЭКГ-Холтер системы «ДМС передовые технологии» (Москва). Проба с ФТД проводилась согласно рекомендациям и соавт, 2003 в аппаратно-программной реализации , 2006: первый этап - спокойное дыхание лежа; второй этап - за 6 сек вдох-выдох; третий этап - за 12 сек вдох-выдох; длительность каждого этапа 5 минут с минутной адаптацией перед регистрацией этапа. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Statistika 6.0 с расчетом парного и непарного критерия Стьюдента, а также критерия χ2 для оценки значимости различий между группами.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования установлено, что при спокойном дыхании лежа, такие показатели как SDNN, так и СВВР в равной степени снижаются как в возрастном аспекте, так и у пациентов с ИБС (рис.1). Через 1год после АКШ отмечается снижение параметров (SDNN и СВВР) (рис.1), что может быть связано с неудовлетворительным восстановлением. У пациентов с давностью АКШ более 3-х лет отмечаются более высокие значения СВВР и SDNN, по сравнению с группами ИБС с давностью АКШ 1 год (рис.2), что может отражать более полноценную компенсаторную нейрогуморальную реляцию сердечно-сосудистой системы в течение последующих лет после АКШ.
На рис. 3 и 4 представлена динамика показателей SDNN и СВВР при пробе с ФТД у практически здоровых лиц и больных ИБС в разные сроки
|
|
Примечание.*, **Р<0,05 по сравнению со здоровы молодыми.
после проведения АКШ. У здоровых 1-ой группы (<40 лет) фиксированное дыхание (ФД) приводит к значимому увеличению (SDNN), особенно на фоне 12–ти секундного дыхания. У здоровых 2-ой группы (>40 лет) характер изменений несколько иной: исходный параметр SDNN в 1,5 раза ниже, по сравнению с 1-ой группой; при пробе с ФД - 6 и 12 сек, отмечается небольшой рост значений SDNN по сравнению с 1-ой группой. Значения SDNN у пациентов с АКШ годичной давности наиболее низкие (рис 3). Показатели же SDNN у пациентов с АКШ трехлетней давности по нашим данным находятся в диапазоне между здоровыми 1-ой и 2-ой групп. Представленные на рис. 4 значения СВВР показывают такую же тенденцию, что и SDNN, хотя и не так отчетливо. Видно, что первый этап ФД вызывает увеличение CВВР, на втором этапе дыхания значения СВВР возвращаются к исходным показателям. Значения СВВР здоровых возрастных и пациентов с давностью АКШ 3 года ниже, чем у здоровых молодых, хотя динамика показателей при пробе с ФД схожа. У пациентов с давностью АКШ 1 год, значения СВВР самые низкие. Таким образом, полученные нами данные показали, что проба с ФД вызывает примерно сходные по характеру изменения СВВР и SDNN во всех 3-х группах (здоровые возрастные, пациенты с давностью АКШ 1и 3 года). Значения СВВР и SDNN находятся в пределах средних значений и все они значительно ниже величин СВВР здоровых 1-ой группы (<40 лет).
Рис.3 Динамика SDNN при пробе с ФД Рис. 4 Динамика СВВР у здоровых лиц
у здоровых лиц и больных ИБС и больных ИБС при пробе с ФД.
Проба с ФТД подчеркивает значительную разницу в реакции на дыхание здоровых I гр. по сравнению со здоровыми II гр. и больными ИБС. Характер динамики кривой СВВР у пациентов с ИБС при давности АКШ более 3-х лет назад близок к графику СВВР здоровых молодых (рис.4).
На рис.5 видно отчетливое повышение линии тренда волн VLF от здоровых лиц к пациентам с ИБС, что может характеризировать постепенное включение в процессы вегетативной регуляции надсегментарных уровней управления, развивающихся в процессе прогрессирования, в частности атеросклероза коронарных артерий. У здоровых лиц старшей возрастной группы и у пациентов с ИБС отмечается постепенное снижение активности всех спектральных компонентов, наиболее выраженное в группах ИБС с низкими значениями коэффициента вариации (V и VI группы) (рис.5). Эти данные позволяют оценить, какие компоненты и в какой пропорции больше снижаются в процессе развития заболевания. Видно, что на фоне общего снижения вегетативной импульсации относительно меньше снижена симпатическая активность. Оценка же спектральных составляющих в процентном соотношении говорит о существенном росте симпатических воздействий с течением времени, прошедшего у пациентов после АКШ. На рис.6 видно, что у здоровых лиц >40 л и у пациентов с ИБС увеличивается индекс централизации управления ритмом сердца IC (LF+ VLF)/ HF) или аналогичный показатель LF/HF (индекс вегетативного баланса). Особенно это выражено у пациентов с ИБС при давности АКШ более 3-х лет. В норме величина IC находится в пределах от 1,3 до 2,5. По нашим данным отмечено увеличение индекса IC с 3,34 у пациентов с ИБС до АКШ (III групп) до 5,07 у пациентов группы VII (АКШ 3 года), что, по-видимому, отражает долговременное переключение на
|
|
преобладание центральных механизмов адаптации над автономными.
У пациентов с давностью АКШ 1 год при исходно сниженных показателях HF (4,84) на первом этапе ФД парасимпатическая активность парадоксально возрастает (6,14), а затем резко снижается (4,84 и 1,56 соответственно (p<0,05), видимо истощаясь (рис.7). У пациентов с АКШ длительностью 3 года показатели парасимпатической активности сниженные в покое (4,02) при пробе с ФТД значительно возрастают (5.9 и 6,1 соответственно, р < 0,05), хотя, при этом, показатели SDNN существенно не изменяются.
По динамике симпатической активности (LF) (рис. 8) можно отметить, что у пациентов с АКШ 1 год назад определяется существенное снижение LF волн уже в покое в сравнении со здоровыми (14,1; 12,36 и 9,85 соответственно), нерезкий рост на 1-ом этапе ФД до 11,56 и снижение на втором этапе
|
|
до 9,64. У пациентов с давностью АКШ 3г отмечается исходное снижение мощности волн LF по сравнению с первыми тремя группами (14,1; 12,36; 9,86 и 5,41 соответственно, р<0,05). ФД вызывает устойчивый рост показателя с 5,41 до 9,64 мс2.
Оценка индекса вагосимпатического взаимодействия LF/HF показы -
вает, что у пациентов с длительностью проведения операции 1 год картина динамики LF/HF напоминает диаграмму у здоровых лиц 1-ой группы (рис. 9), с той лишь разницей, что второй этап ФД вызывает более резкий рост индекса (1,88 и 6,1 соответственно, р<0,05). И совсем иная «плоская» динамика отмечается у пациентов с длительностью АКШ 3 г: 1,34 в покое, небольшое повышение на первом и втором этапе (1.52 и 1,67).
У пациентов, перенесших АКШ нарушается вагосимпатический баланс и по динамике взаимоотношений спектров HF и LF в процессе теста с ФД можно оценивать процесс восстановления и определять прогноз течения заболевания. Полученные нами данные позволяют думать о том, что восстановление вагосимпатического баланса происходит очень медленно, ВСР остается весьма низкой и проба с ФД выявляет определенные особенности этого восстановления.
Рис.9 LF/HF при пробе с ФТД
В качестве иллюстрации, характеризующей выраженность вегетативного дисбаланса после АКШ приводим данные пациента М., 62 лет. На рис. 10 и 11 представлены гистограммы распределения RR в покое до и через 2 года после операции, на рис.12 и 13 представлены спектральные характеристики этого пациента, из которых видно резкое снижение мощности волн всего диапазона на фоне снижения общей вариабельности ритма. Отмечено, что после операции сохраняется выраженное преобладание симпатических влияний с ослаблением активности симпатического подкорково - го сердечно-сосудистого центра. Резко снижен коэффициент вариации (4,5 и 0,9, соответственно) и резкий рост стресс-индекса(89 и1526 соответственно).
Рис.10 Гистограмма RR ЭКГ б-го М. Рис.11 Через 2 г после операции
Рис. 12 до операции Рис. 13 М., через 2 года
Примечание: Разница в масштабе 2-х графиков по оси ординат 2 порядка.
Нами предпринята попытка оценить возможные взаимосвязи таких признаков, как возраст, величина АД, ОХ, ЛПНП, с изучаемыми параметрами ВСР у
пациентов с ИБС независимо от срока давности АКШ. Полученные данные выявили сильные прямые и обратные корреляционные связи между собой таких показателей как HF, LF, VLF c IC, а SDNN с SI, а также слабую обратную корреляцию параметров SDNN и SI с возрастом пациентов, что подтверждает представленные выше данные. Отмечается умеренная корреляция общего холестерина с HF % (ρ=0,42) и сильная обратная (ρ=-0,66 при р=0,05) с LF %, что, возможно, связано с прогрессированием атеросклероза и нарушением сосудистого тонуса на фоне роста симпатических влияний у возрастных пациентов.
Для оценки влияния β-адреноблокаторов на ВСР у пациентов после АКШ нами была отобрана группа из 61 пациента, которые в течение 2 лет регулярно принимали β-адреноблокаторы (конкор) в суточной дозе 5 мг. Пациенты сопоставимы между собой по половому признаку и возрасту, ФК стенокардии, ПИКС, степени ГБ и клинико-лабораторным показателям. Эти пациенты так же принимали и АПФ( престариум от 5 до 10 мг в сутки), антиагреганты (Тромбо АСС 100 мг после ужина) , статины (аторис 10 мг вечером). В течение 2 лет после АКШ возврат стенокардии отмечали 16% больных. Повторную коронарографию проводили 3% больных. У этих пациентов была выявлена окклюзия шунтов. Оценка параметров ВСР проводилась на этом лекарственном фоне при пробе с ФТД до АКШ и затем через 1 год. В исходном состоянии до вмешательства у этих пациентов было отмечено незначительное снижение изучаемых параметров ВСР, как традиционных, так и средне взвешенной вариабельности ритма - СВВР. После проведения АКШ в процессе пробы с ФД оказалось возможным выделить по параметрам СВВР, SDNN и RMSSD при длительном приеме β-адреноблокаторов два основных типа реакции: 1 - рост параметров вариабельности ритма (14 человек) (рис.14) и 2 – снижение при 6-тисекундной пробе и последующий рост при 12-тисекундной пробе (47человек) (рис. 15).
По-видимому, восстановление вегетативного баланса у пациентов в 1-ой
подгруппе с реакцией 1-го типа с ростом показателей ВСР протекает более благоприятно. 2-ой тип реакции, видимо, свидетельствует о недостаточно эффективной фармакологической коррекции (по показателям ВСР). По-видимому, в этих случаях требуется изменение всей программы ведения конкретного пациента, например увеличение дозы β-адреноблокаторов, переход
и/или добавление других препаратов и т. п. По результатам нашего исследования можно сделать выводы о том, что длительное рационально подобран-
Рис.14 1-й тип реакции на ФТД на фоне Рис.15 2-й тип реакции на ФТД на фоне
длительного приема β-адреноблокаторов длительного приема β-адреноблокаторов
ное применение β-адреноблокатора - конкора у пациентов после АКШ благоприятно влияет на динамику параметров ВСР, а проба с ФД имеет практическое значение, позволяющая врачу по типу ответа таких параметров ВСР, как СВВР и SDNN, RMSSD судить об адекватности процесса восстановления вегетативного баланса пациентов и проводить рациональную коррекцию. Расширение диапазона устойчивости функционирования у пациентов перенесших АКШ происходит постепенно (в течение 2-3 лет) на фоне адекватно подобранных доз β-адреноблокаторов. Рост параметров ВСР способствует расширению адаптационных возможностей и устойчивости организма к различным нагрузкам. Следует отметить, что данные оценки параметров ВСР у исследованных нами больных, показывают, что лишь только 17% пациентов после АКШ получают адекватные дозы β-адреноблокаторов.
Выводы
1. Установлено, что при спокойном дыхании лежа такие показатели как SDNN, так и СВВР в равной степени регистрируют снижение парасимпатической активности, как у здоровых лиц в возрастном аспекте, так и у пациентов с ИБС. Через 1 год после АКШ параметры ВСР остаются резко сниженными, в то время как у пациентов с АКШ проведенным 3 года назад, значения основных параметров ВСР приближаются к пациентам с нормальным коэффициентом вариации до АКШ, т. е. происходит определенное восстановление не только коронарного кровообращения, но и нервно-гуморальных соотношений.
2. Спектральные составляющие характеризуют по степенно все более
активное включение в процессы вегетативной регуляции надсегментарных уровней управления, что проявляется в отчетливом повышении линии тренда волн VLF от здоровых лиц к пациентам с ИБС. Отмечается постепенное снижение активности всех регистрируемых спектральных компонентов у здоровых >40 лет и у пациентов с ИБС, наиболее отчетливо выраженное в группах ИБС с низкими значениями коэффициента вариации (V и VI группы). На фоне общего снижения вегетативной импульсации с возрастом относительно меньше снижается симпатическая активность, в то время как
у пациентов с ИБС отмечен существенный рост симпатических воздействий
с течением времени, прошедшего после АКШ.
3. Проба с ФТД подчеркивает значительную разницу в реакции на функциональную пробу. У здоровых <40 лет ФТД вызывает статистически значимый рост SDNN, СВВР, в то время как у здоровых >40 лет, при исходно сниженных параметрах, отмечено даже снижение при пробе с ФД - 6 сек и некоторый рост, не достигающий исходных значений при ФТД-12 сек. Значения SDNN у пациентов с АКШ (1 год) наиболее низкие, что видимо, связано с неполным восстановлением активности вагуса. Показатели же SDNN у пациентов с АКШ (3 года) находятся в диапазоне между здоровыми 1-ой и 2-ой групп. Таким образом, выявленное снижение влияния ФТД на автономный контур регуляции в нашем исследовании у возрастных здоровых и пациентов с ИБС после АКШ характеризует компенсаторную перестройку внутрисистемного гомеостаза в кардио-респираторной системе. 4. У пациентов с ИБС и низким коэффициентом вариации (CV% <3) SI (стресс-индекс) значительно повышен (233,2±130,2) до АКШ, остается умеренно увеличенным и через 1 год после операции (198,5±167,7). У пациентов с давностью АКШ 3 года значения SI снижаются до верхней границы нормы в пределах разброса средних значений в этой группе (172,3±92,95). Эти данные также подтверждают тезис о централизаци управление кардио-респираторной системой в условиях рассматриваемой патологии.
Индекс централизации IC при пробе с ФД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства. Отмечено увеличение индекса IC с 3,34 у пациентов с ИБС до АКШ (III группа) до 5,07 у пациентов группы VII (АКШ 3 года), что, по-видимому, отражает процесс долговременного переключения на преобладание центральных механизмов адаптации над автономными.
5. Отмечается умеренная корреляция общего холестерина с HF% (ρ =0,42) и сильная обратная с LF %(ρ=-0,66 при р=0,05), что возможно связано с прогрессированием атеросклероза и нарушением сосудистого тонуса на фоне роста симпатических влияний у возрастных пациентов.
6. Проба с ФТД у пациентов после АКШ на фоне приема β-адреноблокаторов позволяет выявить 2 основных типа реакции: 1 – благоприятный устойчивый рост параметров вариабельности ритма при проведении пробы, 2 – U- образный характер динамики параметров: снижение при 6-тисекундной пробе и последующий рост при 12-тисекундной пробе.
Практические рекомендации
1.Пациентам с ИБС перенесших АКШ рекомендуется проведение суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ с последующим анализом вариабельности сердечного ритма с использованием пробы с ФД, для оценки процесса восстановления и проводимой фармакотерапии.
2. В целях ранней диагностики вегетативной дисфункции у пациентов перенесших АКШ, рекомендуется включение в комплексный анализ ВСР таких показателей, как (СВВР, SDNN, RMSSD).
3.Если у пациентов перенесших АКШ при проведении холтеровского мони-
торирования выявлено снижение коэффицента (CV% <3), SDNN менее 30 мс, СВВР менее 700 мс, то целесообразно назначение конкора в дозе 5 мг.
4.Для оценки адекватности подобранной дозы β-адреноблокаторов у пациен-
тов, перенесших АКШ, рекомендовано проведении пробы с фиксированным
дыханием. Если при проведении пробы выявляется рост параметров вариабельности ритма на каждом этапе (первый тип реакции), то доза β-адреноблокаторов – адекватна.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Минаков, β-адреноблокаторов на вегетативную регуляцию сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / , , // Врач-аспирант. – 2011. – № 2/3. – С. 495-501.
2. Минаков, Э. В. Cпектральный анализ вариабельности ритма сердца у практически здоровых лиц разно возраста при пробе с фиксированным дыханием / , , // Журнал теоретической и практической медицины. – 2009. – Т. 7, № 3. – С 291-296.
3. Дубачев, вегетативного баланса в процессе реабилитации пациентов после аортокоронарого шунтирования / , // От профилактики к высоким технологиям : материалы X съезда кардиологов и терапевтов ЦФО (Рязань, 19-20 мая 2011г.). – Москва-Рязань, 2011. – С. 254-257.
4. Минаков, вегетативного баланса после аортокоронарного шунтирования (по данным вариабельности ритма сердца) / , , // Кардиология на перекрестке наук : тез. II Междунар. конгр. совместно с V Междунар. симп. по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной науч.-практ. конф. – Тюмень, 2011. – С. 214-215.
5. Минаков, динамики адаптационного процесса у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (на основе оценки вариабельности ритма сердца) / , , // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т. ХVII, № 2. – С. 127-131.
6. Минакова, спектрального анализа и традиционных параметро вариабельности ритма сердца у больных после реконструктивных кардиовмешательств / , , // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т. ХVII, № 2 – С. 133-136.
7. Минаков, дисфункция у пациентов после аортокоронарного шунтирования при пробе с фиксированным дыханием / , , // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов (Москва, 11-13 окт. 2011 г.). – М., 2011. – С. 208-209.
8 Минаков, вариабельности ритма сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / , , // Материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 22-24 сент. 2011 г.). – Кемерово, 2011. – С. 118-119.
9. Минаков, β-адреноблокаторов на вегетативную дисфункцию сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / , , // Материалы IV Всерос. cъезда аритмологов (Москва, 16-18 июня 2011 г.). – М., 2011. – С. 197.
Список сокращений
АКШ – аортокоронарное шунтирвание
ВНС - вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ЛПНП –липопротеиды низкой плотности
ОХ - общий холестерин
СВВР- средневзвешенная вариация ритмограммы
ФТД - фиксированный темп дыхания
CV - Коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов
IC - Индекс централизации
HF - спектр высокочастотного компонента ВСР
LF - спектр высокочастотного компонента ВСР
TP - суммарная мощность спектра ВСР
SDNN - Среднее квадратичное отклонение
SI - Стресс-индекс, индекс напряжения
VLF - спектр сверхнизкочастотного компонента ВСР
RMSSD – квадратный корень суммы разностей последовательного ряда RR
________________________________________________________________
Сдано в набор 00.00.2012 г. Подписано в печать 15.02.2012 г. Формат 60х84 1/16. Бумага «Снегурочка». Гарнитура Times New Roman Cyr. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № ____. Издательство Курского государственного медицинского университета Лицензия ЛР № 000 от 01.01.2001 г. Отпечатано: ПБОЮЛ ()
 |
 |
 |
 |
[1] автор выражает благодарность врачу функциональной диагностики ЦРБ», за помощь в проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.
[2] Автор выражает благодарность доктору технических наук, ведущему научному сотруднику отдела новых методов диагностики Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ г. Москва, за помощь в изучении параметров вариабельности сердечного ритма.
