Приложение 2
Примерная форма
письменного согласия кандидата на его назначение в состав участковой
В | ||
(наименование территориальной избирательной комиссии) | ||
от гражданина Российской Федерации | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
предложенного для назначения в состав участковой избирательной комиссии избирательного участка №______по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва | ||
(наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав участковой избирательной комиссии) | ||
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии избирательного участка №____по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва с правом решающего голоса. С положениями Закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. | |
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения | , | место рождения | , | ||||||||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | |||||||||||||||||||
гражданство РФ, вид документа | , | ||||||||||||||||||||
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) | (серия и номер) | ||||||||||||||||||||
место работы | |||||||||||||||||||||
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий, является ли государственным либо | |||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
муниципальным служащим) | |||||||||||||||||||||
образование | , | ||||||||||||||||||||
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права) | |||||||||||||||||||||
адрес места жительства | , | ||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) | |||||||||||||||||||||
Опыт работы в избирательных комиссиях | . | ||||||||||||||||||||
Контактный телефон | |||||||||||||||||||||
(номер телефона с кодом города) | |||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||
