РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

Открытое Первенство Нижегородской области по флорболу сезона гг.

Команда

Муж/Жен

Город

Адрес

E-mail

Телефон

Факс

Врач клуба

(ФИО)

Телефон

E-mail

Цвета игровой формы:

Форма

Майка

Шорты

Гетры

1-й

2-й

Подпись клуба, подтверждающая участие команды в открытом Первенстве Нижегородской области по флорболу сезона гг.

Место

Дата

Подпись

ФИО печатными буквами

Должность

Телефон

Факс

E-mail

Рекомендуется: подпись вышестоящей организации, к которой относится клуб - ДЮСШ, СДЮСШОР, ГУ ДОД, МУ, МБОУ, НП и т. д. (для любительской команды подпись вышестоящей организации не нужна)

Место

Дата

Организация

Подпись

ФИО печатными буквами

Должность

Телефон

E-mail

Регистрационная форма должна быть отправлена по почте, электронной почте или факсу:

Федерация флорбола Нижегородской области и Нижнего Новгорода, Нижний Новгород, ул. Донецкая, +7 , +7 ; e-mail: valeriy. *****@***ru (pdf). Регистрационная форма должна быть отправлена не позднее 20 октября 2012г.

В случае если клубом не будет оплачен заявочный взнос 12500 рублей до 20.10.2012 данная регистрационная форма будет недействительна

Получатель: ФФНОиНН

ИНН: КПП:

Р/счет:

Банк: Нижегородский филиал «Москомприватбанк»

Кор. сч.:

БИК: