Приложение 3

_________________________________________________

Наименование субъекта Российской Федерации

подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся члены Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», поддерживаем самовыдвижение кандидатом для участия в предварительном внутрипартийном голосовании по определению кандидатур для последующего выдвижения кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося ________________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

проживающего ___________________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства

Контактный телефон

Номер партийного билета

Дата внесения подписи

Подпись

1.   

2.   

3.   

4.   

5.   

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, подпись и дата ее внесения)